GS-441524 İçeren Çok Bileşenli Oral İlaçla Fip Tedavisi

Şekil 5. Kandaki kedi koronavirüsü (FCoV) viral RNA yükleri ve efüzyon örnekleri ve serum anti-FCoV antikor titre ölçümleri. (A) EDTA antikoagüle kandaki FCoV RNA yükleri. (B) Efüzyonlardaki FCoV RNA yükleri. (C) Serum anti-FCoV titreler. FCoV RNA yükleri, kantitatif ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile belirlendi (RT-qPCR) (A,B). Antikor titreleri dolaylı yoldan immünoflorans tahlili ile saptanmıştır (IFA). NT, test edilmemiştir.

Şekil 6. Çalışma programı süresince kandaki ve efüzyondaki viral yük. Şekiller parametrik olmayan önyüklemeleri kullanan verilerin görselleştirilmesini göstermektedir. (A) EDTA antikoagüle kandaki FCoV RNA yükler.

Şekil 7. GS-441524’ün Ultra-Yüksek-Performans-Sıvı Kromatografisi Elektro-Sprey QTRAP Kütle Spektrometrisi (UHPLC-ESI-QTRAP-MS/MS) spektrumları ve tabletten özütlenerek çıkartılan Xraphconn® aktif bileşeninin karşılaştırılması. Her iki test solüsyonundaki bileşikler sadece [M + H]+ m/z 292.1040 ile izobarik olmakla kalmayıp aynı zamanda da özdeş parçalanma spektrumlarını da sergilemişlerdi. Bilgiye Bağlı Veri Toplama ile Çoklu Reaksiyon İzleme ve Gelişmiş Ürün İyonu (MRM-IDA-EPI) ile tarama modu kullanılarak pozitif iyonizasyonla 50 eV’lik bir çarpışma enerjisinde kütle spektrumları üretildi. Cps, her saniye sayar. NMR’de, 2D bir korelasyonlu spektroskopi (2D-COSY) spektrumundan yola çıkılarak,numunedeki tüm değiştirilemez protonlar ve ana bileşenin değiştirilebilir hidroksil protonları belirlenebilir. Gözlemlenen HO-5’(her iki H-5’ protonlarına COSY çapraz tepe noktaları ile) ve HO-4’ün bulunmayışı piranoz halkalarında bu durumun tam tersi bir durum olması beklenirken füranoz halkasının karakteristik özelliğidir. Heteronükleer Tek Kuantum Tutarlılığı (HSQC) spektrumu [49], proton-karbon kimyasal bağı üzerinde J-kaplin etkileşiminden yararlanılarak moleküldeki CH2 ve CH grupları için karbon sinyallerinin belirlenmesini sağlamıştır. Heteronükleer Çoklu Bağ Korelasyonu (HMBC) spektrumunda karbonlar ve protonlar arasındaki 3 bağlı J-kaplin etkileşimi ile Kuvaterner karbonlar belirlenmiştir [50]. Bu HMBC spektrumundaki CN’ye olan H-2’nin çapraz tepe noktaları, moleküldeki siyano grubunun konumunun açık bir şekilde saptanmasına olanak sağladı. Elde edilen 3C kimyasal değişimler ve 1H sinyallerinin modelleri (Tablo S3) GS-441524 hakkındaki raporla örtüşmektedir [51]. 1H kimyasal değişimlerdeki farklılıklar, tuzlar ve diğer katışkılar içeren bir DMSO-d6/D20 karışımında Xraphconn® özüt çıktısı ile ilgili olan tamamen dötoryumlanmış dimetil sülfoksit (DMSO-d6) saf GS-441524 için farklı örnek koşullarıyla ilişkilendirilebilir. Şekil 8. Analiz edilen örneğin 13C spektrumu. Işaretler yukarıda resmedilen Xraphconn® aktif bileşeninindeki karbonların belirlenmesini göstermektedir. 100 ppm’nin üzerindeki tüm sinyaller tanımlanmış bileşikteki siyano-grup ve nükleobaza aittir. Tanımlanmamış katışkıların bazı ek sinyalleri 80 ppm’nin altında gözlemlendi (* ile gösterildi). Ppm, milyon başına parçalar. 4. Tartışma Bölümü Bu ilk Kedi Enfeksiyöz Peritonitine sahip kediler alanında bir oral antiviral bileşeni kullanılan ileriye yönelik kontrollü tedavi denemesinde –çarpıcı bir efikasite gösteren Xraphconn® içeren GS441524 ile oral yoldan yapılan tedavi açıklıkla gösterilebilmektedir. Tedavi edilen 18 kedi tekrar nüksetmeyen ve tamamen iyileşmeye yol açan klinik ve klinikopatolojik parametrelerin hızlı iyileşmesi ile tedaviye çok çabuk yanıt göstermişlerdir. Tedavi olmaksızın, neredeyse Kedi Enfeksiyöz Peritonitinden ölen tüm kediler, Kedi Enfeksiyöz Peritonitini kedi popülasyonunda en ölümcül tanılardan biri haline getirirken, buna karşılık, bu çalışmadaki 18 kedi için hayatta kalma oranı çalışmanın yayınlandığı zaman %100’dü. Ayrıca, tedaviye başladıktan sonra kısa bir sure periyodu içerisinde kan ve efüzyonun (RT-qPCR için mevcut ve hazır bulunan) her ikisindeki viral yükler azalmıştır ve tedaviye muazzam yanıt gösterilen 14. günden sonra kedilerin hiçbirinde kan FCoV RNA pozitif değildi. Aynı zamanda tedavi süresince antikor titreleri önemli ölçüde azalmıştır. FCoV-bulaşmış CRFK hücrelerindeki viral yüklerin hızlı biçimde azalmasını tetikleyen ve aynı zamanda muhteşem efikasite gösteren Xraphconn® içeren GS-441524’ün bulunduğu in vitro verilerini in vivo efikasitesi aynalamaktadır da. Birkaç gün içerisinde önemli ölçüde iyileşen Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerde tüm klinikopatolojik parametreler tipik olarak değişmiştir [37]. Tipik olarak, albumin konsantrasyonu, albumin/globulin oranı, hematokrit ve lenfosit değerleri azaltılırken,total protein, globulin ve bilirubin konsantrasyonları Kedi Enfeksiyöz Peritoniti olan kedilerde yükseltilmiştir [52,53]. Tüm bu değerler Xraphconn® tedavisi ile kısa bir sure içerisinde normal hale getirilmiştir. Vücut ısısı bazı kedilerde yükseltilmiştir, ancak klinikte ilk birkaç günlük süre zarfındaki referans aralığına göre azaltılmıştır. Bununla birlikte, ısı klinikteki ilk günlerle kıyaslandığında kontrol ziyaretleri boyunca genel olarak daha yüksek olması ulaşım esnasındaki stresle açıklanabilecektir. Aynı zamanda, SAA konsantrasyonları önemli ve hızlı biçimde bütün kedilerdeki tedavide azalmıştır. SAA kedilerde bir ana akut faz proteinidir ve şiddetli bir inflamatuar yanıtın varlığını işaret eden Kedi Enfeksiyöz Peritoniti olan kedilerde SAA ifadesinin arttırıldığı gösterilmiştir. Tedaviye yanıt olarak SAA konsantrasyonlarındaki işaretli azalma çok bileşenli ilaç Xraphconn®’un efikasitesini yansıtmaktadır ve Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerde görülen hiperinflamatuar yanıtın dikkate değer sönmesini önermektedir. NMR ve kütle spektrometrisi kullanılarak çok bileşenli ilacın aktif bileşiklerini belirlemek için yapılan yapısal kimya analizi GS-441524’ü Xraphconn®’dan özütlenerek çıkartılan tek adenine C-nükleosid riboz analog olarak tanımlamıştır. Xraphconn®’da ilave aktif maddeler bulunabileceği göz ardı edilememesine ragmen başka benzer nükleosid analoglar bulunmamıştır. Önceden alandaki kedilerde ve deneysel çalışmada GS-441524'ün deri altı uygulaması üzerinde çok olumlu bir gösterilmesine ragmen [25, 28],oral yoldan ilaç verildiğinde 18 kedinin tümünde belirgin biçimde iyileşme görüldüğü için bu çalışma daha yüksek efikasite göstermiştir. Bu olumlu sonuçların birtakım potansiyel nedenleri bulunmaktadır. Birincil olarak, bitkisel preparatlar gibi çoklu bileşen ilaç Xraphconn®’da bulunan GS-441524’e ilave maddeler, sinerjistik etkiler sergileyen bu maddelerin bazıları ile efikasiteyi arttırabilir. Ikincil olarak, yalnızca onaylanmış bir teşhisi bulunan kediler ya da en azından yüksek ihtimalle Kedi Enfeksiyöz Peritoniti tanısı bulunan kediler bu çalışmaya dahil edilmişlerdir, ve bununla birlikte, ve ciddi hastalıkları bulunan kedilerin hatalı bir biçimde tedavi edilmeleri düşük bir ihtimaldi. Üçüncü olarak, bütün kediler semptomatik tedavi olduğu kadar 7/24 yoğun tıbbi tedavi aldılar, özellikle de derinlemesine teşhis prosedürleri ve son derece uzmanlaşmış bir üniversite hastanesinde kişiselleştirilmiş destekleyici tedavi içeren ilk kritik yedi gün boyunca. Bu, ilk kez kontrollü bir çalışmada Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilere oral yoldan tedavi (deri altı yerine) olarak uygulandı. Geçmişte, nörolojik Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bir kedide bir vaka raporunda oral tedavi başarılı biçimde kullanıldı [26]. Jones ve çalışma arkadaşlarının “kedi enfeksiyöz peritonitinin evdeki tedavisi için ruhsatsız GS-441524-benzeri antiviral terapi etkili olabilir” konulu çalışması (2021)[34] kedilerine denetimli olmayan tedavi kadar bağımsız ve standart olmayan tedavi de sunan özel sahiplerin belgelerinden bulgularını elde eden online bir anket çalışmasıydı. Benzer biçimde, Yin ve çalışma arkadaşlarının “klinik ve laboratuvar özelliklerin geçmişe dönük bir çalışması ve Wuhan, Çin’de kedi enfeksiyözs peritonitis olduğundan son derece şüphelenilen kedilerde tedavi” konulu çalışması (2021) [35] geçmişe dönük bir çalışmaydı ve ileriye yönelik bir bakış açısına sahip değildi. Böylelikle, bu çalışmalar ileriye yönelik değildi ve bu yüzden, karşılaştırılamaz. Oral tedavinin birçok avantajı vardır. GS-441524’ün deri altından enjekte edildiği önceki çalışmalarda, kedilerin yarısından fazlası enjeksiyon bölgesi reaksiyonları geliştirmişlerdir [25]. Böylesi inflamatuar reaksiyonlar FISS gelişimini tetikleyebilir. Buna ilaveten,deri altı enjeksiyonlarının yürütülmesi güç ve kedi sahipleri için zorlayıcıdır ve enjeksiyon reaksiyonlarına sebebiyet veren kedilerde oldukça acılıdır. Bu çalışmada, oral yoldan tedavi edilen 18 kedinin hepsi bütün tedavi süresi boyunca işbirlikçi durdu ve sahipleri başarılı biçimde tabletleri verebildi. Çalışma protokolü her bir katılan kedi için sabit bir doz belirledi (nörolojik/oküler belirtileri olan kediler için 10 mg/kg ve nörolojik/oküler belirtileri olmayan kediler için 5 mg/kg). Kedilere verilen tabletler ve dozlar içerisindeki aktif bileşenin konsantrasyonunu belirleyen prospektüs bu bilgileri ve daha önceden yayınlanan çalışmaları [24,28] temel alıyordu. Bununla birlikte, Xraphconn® tabletlerin içerisindeki tam GS-441524 miktarı bu çalışmada doğrulanmamıştır, fakat bütün kediler gözle görülür biçimde iyileşti, büyük ölçüde olumsuz etkileri bildirilmedi, prospektüste verilen dozun doğru olduğunun varsayılması gerekmektedir. Globulin konsantrasyonları gibi laboratuvar parametrelerine dayanan, bazen de sosyal medya grupları tarafından tavsiye edilen kedilerde kişiselleştirilmiş doz uygulamaları, güncel çalışmada gösterilmedi veya gerekli biçimde görünmedi. Ayrıca, örneğin akciğer koruması için tabletler gibi sosyal medya grupları tarafından tavsiye edildiği gibi her bir kedi için standart hale getirilmiş ilave bir semptomatik tedavi gerekli değildi. Bu çalışma bireysel kedilerin sorunlarına ve ihtiyaçlarına göre semptomatik tedavi uyarlamanın önemini açık biçimde göstermektedir. Yeterli biçimde tanı ve tedavisi olmaksızın, Kedi Enfeksiyöz Peritonitinden bağımsız, önemli sorunlara yol açabilecek, veteriner denetimi olmadan evde sahiplerin kedilerine tedavi uygulayıp uygulamadıklarının belirlenemediği güncel çalışmadaki kedilerden birinde renal mineralizasyon gibi ilgisi olmayan sorunlar meydana gelebilir. Bu yüzden, Kedi Enfeksiyöz Peritoniti tedavisi yalnızca sahiplerin kontrolüne bırakılmamalıdır ve de veteriner hekimliğinde yasal onayı acilen gereklidir. Daha kısa bir tedavi süresinin mümkün ve başarılı olup olmayacağına ve de yüksek maliyetlerin azaltılmasında yardımcı olup olmayacağına zamanla karar verilecektir. Bu çalışmada,tedaviye başlandıktan 14 gün sonrasına kadar hiçbir kedi viremik değildi ve efüzyonlardaki viral seviyeler benzer biçimde azaltılmıştı. Bu sebepten ötürü iyi kontrol edilen bir çalışmada daha kısa bir tedavi süresinin efikasitesini incelemek ilginç olabilir. Iki kedi ciddi biçimde ölümcül durumlarından dolayı çalışmanın dışında tutulmak zorunda bırakılmıştır. Bu çalışmada, yalnızca bir Kedi Enfeksiyöz Peritonitinin teşhisini elde etmek için yapılan yoğun çabalardan sonra kediler dahil edilmişlerdir. Bu durum, yoğun fiziki muayene, temel klinikopatolojik veriler, tanısal görüntüleme ve direkt virus tespit yöntemleri (immunohistokimya ve/veya RT-PCR ile spike geni mutasyon analizi) içeren kişiselleştirilmiş çok adımlı tanısal yaklaşım uygulanarak gerçekleştirilmiştir. Klinik ve patolojik anormaliteler ve görüntüleme bulguları patognomonik olmadığı ve mutasyon analizi olan ya da olmayan RT-PCR ile viral RNA’nın tespitinin Kedi Enfeksiyöz Peritoniti için tanılayıcı olmadığı gerekçesiyle Kedi Enfeksiyöz Peritonitinin teşhisi tek bir tanı testi ile kolaylıkla elde edilememektedir [36]. Bu yüzden, çoklu model tanısal yaklaşım son derece tavsiye edilabilirdir; fakat bu yaklaşım da zaman almaktadır ve bu sırada hastalığın ilerlemesi ciddi hastalığı olan bazı kedilerde tedavinin başarısını engelleyebilmektedir. Buna karşın, maliyet ve viral ilaca direnişin ortaya çıkması dikkate alınarak, amaç hala antiviral tedaviye başlanmadan once bir kedinin gerçekten Kedi Enfeksiyöz Peritonitinden rahatsız olduğundan mümkün olabildiğince emin olmaktır ve tekrardan Kedi Enfeksiyöz Peritoniti tedavisinde veterinerliğin müdahalesinin önemine vurgu yaparak bu durum yalnızca veterinerler tarafından gerçekleştirilebilmektedir. Çalışma süresince tüm kedilerde erişilebilir abdominal ve torasik efüzyonlardaki viral RNA yükleri azaldı ve kan viral RNA yüklerine bakılarak, viral RNA’nın göğüs ve karın bölgelerinden temizlendiği varsayılmaktadır. Xraphconn® tedavisi bu yüzden efüzyonlarda ve kanda viral RNA yüklerini azaltmak açısından faydalıdır ve Kedi Enfeksiyöz Peritoniti olan kedilerde abdominal ve/veya torasik efüzyonları iyileştirmiştir. Bu çalışmadaki Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerin oldukça yüksek bir yüzdelik kesimi (%83) çalışmaya giriş yaparken viral RNA pozitifti. Kedi Enfeksiyöz Peritoniti doğrulanmış kedilerdeki diğer çalışmalarda, kandaki viral RNA’nın tespiti oldukça nadir bir olaydı [53,58-61]. Böylece, Kedi Enfeksiyöz Peritonitinin klinik belirtileri ortaya çıkana dek vireminin genellikle muhtemelen sona ereceği fikri[42], güncel veriler doğrultusunda yeniden ele alınması gerekmektedir. Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan çoğu kedi, süre boyunca tüm kedilerde olmasa da çoğunda azalan oldukça yüksek antikor titrelerine sahiplerdir.Bu çalışmada Xraphconn® tedavisi ile ilgili bildirilen olumsuz etkilerin kabul edilebilir olduğu ve ciddi olmadığı düşünülmektedir ve tedavinin kedilerin hiçbirinde kesilmesine gereksinim olmamıştır. Oral uygulamadan dolayı gastrointestinal belirtilere rastlanmamıştır. GS-441524 kullanılan önceki çalışmalarda deri altından enjeksiyona ilişkin olarak başlıca olumsuz etkiler bildirilmiştir (örneğin, ağrı reaksiyonları, yüzeysel cilt lezyonları, cilt ülserasyonu gibi). Klinikte tedavinin ilk günleri süresince hematocrit, total protein ve albuminde bir azalma muhtemelen kan örneğinden dolayı gerçekleşmektedir ve sıvı tedaviden dolayı bir dilüzyonel bir etki olabilmektedir ancak bu durum tamamen geri çevirilebilir. Bu çalışmada görüldüğü en çok söz edilen olumsuz etki 14/18 kedide ortaya çıkan lenfositozdur. Şu zamana dek saha kedilerindeki GS-441524 ile uygulanan tedaviye ilişkin olarak olumsuz etkileri hematolojik parametrelerdeki önemli anormaliteler bildirmemiştir[24-26,28]; fakat deneysel Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerin tedavisinden sonra aynı zamanda lenfosit değerinde göze çarpan bir artış görülmüştür [28]. Lenfositoz çok hassas kedilerde heyecandan ya da antijen uyarılmadan kaynaklı olarak ortaya çıkmış olabilir. Daha küçük kediler genellikle daha yüksek lenfosit değerlerine sahiplerken, çok sözü edilen değişimlerin açıklaması yalnızca yaş olarak küçük olmalarıyla yapılmaktadır. Tedaviye yanıt olarak lenfosit değerlerinde gözlemlenen değişimler özellikle ilgi çekici görünmektedir. Bu çalışmanın amacı konakçı bağışıklık tepkisini detaylı biçimde tanımlamak olmamasına ragmen, SAA konsantrasyonlarının tüm katılan hayvanlarda hızlı ve sürekli bir düşüş gösterirken tedavi başlangıcının akabinde kedilerin >%75 kesiminde hafif dereceden orta dereceye lenfositoz gözlemlenmesi enteresandır. Bir kedide 83. günde (40.7 × 109/L) büyük ölçüde bir lenfositoz ve PARR-temelli klonalite ortaya çıkmıştır ve bu yüzden habis tümör tepkisel bir lenfoid popülasyon önerdi. Bir ölçüde, bu lenfosit tepkiler Bağışıklık Yeniden Yapılandırma İnflamatuar Sendromu’nda (IRIS) görülen klinik özellikleri akıllara getirmektedir [62]. FCoV enfeksiyonu üzerinden monositler tarafından üretilen sitokinlerin hem lenfositlerin azalmasına hem de FCoV enfeksiyonuna karşı bozulmuş bağışıklık tepkisine yol açabileceği tahmin edilebilir. Tümör nekroz faktörü alfa ifadesi [64-68] tarafından uyarılan B ve T hücrelerinin yüksek apoptozu ile ortaya çıkan Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerde negatif prognostik faktör [53] ve lenfopeni yaygın bir özelliktir [53,63]. Sonuç olarak, bağışıklık tepkisindeki bir geri sıçrama sitokin etkisi söndükten sonra meydana gelebilir. Buna bağlı olarak, Kedi Enfeksiyöz Peritoniti olmayan FCoV bulaşmış kedilerin B ve T hücresi hiperplazisi sergilediği [66,69,70] ve dolaşımdaki T hücresi sayılarını arttırdığı gösterilmiştir[63]. Bu nedenle tedavi öncesi ve sonrasında immünolojik özellikleri ve hücresel bağışıklık tepkisini ayrıntılı biçimde tanımlamak özellikle ilgi çekici olacaktır. Eozinofili bu çalışmadaki Xraphconn® tedavisinin bir başka etkisi olarak dikkate alınmaktadır. Çoğu kedide parazit istilası ekarte edildi ve eozinofili gibi belirgin bir neden bulunmamaktaydı. Eozinofil değerleri daha önceki değerlerde özellikle değerlendirmeye alınmamıştır [24,25,28]. Enteresan bir biçimde, eozinofil değerlerinde bir artış COVID-19’dan iyileşen insan hastalarda da bulunmaktadır ve olumlu bir sonuç için belirti olarak öne sürülmüştür [71,73]. Bir kedi tedavinin son gününde hafif derecede Heinz vücut anemisi geliştirmiştir. Heinz cisimcikleri oluşumu hemoglobinin oksidatif zarar görmesinin bir sonucu olarak meydana gelmektedir ve hemolize neden olabilir [74]. Kedilerde, yüksek Heinz cisimcikleri oluşumu propofol [75], asetaminofen [76], propilen glikol [77] gibi birtakım ilaçların ve bileşiklerin verilmesiyle ilişkili olarak daha önceden gösterilmiştir. Hatta, bu kedide Heinz cisimcikleri oluşumu ve Xraphconn®’un tekrarlayan biçimde verilmesi arasında bir ilişkinin olması muhtemel görünmektedir. Daha ayrıntılı çalışmalar olası bir nedensel ilişkiyi açıklığa kavuşturmak için antiviral tedavi sırasında Heinz cisimcikleri oluşumunun miktar ölçümünü içermelidir. Bazı kedilerde, ilk olarak hafif dereceden orta dereceye ilerleyen akciğer enzim aktivitesinde artış dikkate alınmıştır. GS-441524 karaciğerde metabolize edildiğinden, bu metabolizma muhtemelen yüksek karaciğer enzim aktivitesi ile yüksek bir metabolik hıza yol açabilir. Daha önce yayınlanmamış bir gözlemde, karaciğer enzim aktivitesindeki artışlar, bu çok bileşenli bileşik tedavisi ile olumsuz etkiler olarak rapor edilmiştir [78]. Bu çalışmada, aha önce yayınlanmış bir çalışma [25] ile uyumlu olan renal toksisite meydana gelmemiştir. Böbrek fonksiyonu için çok hassas bir parametre olarak kabul edilen simetrik dimetilarginin değerleri tedavi boyunca referans aralığında kaldı. Bir tektorakal ve abdominal efüzyonlu bir kedide muhtemelen Kedi Enfeksiyöz Peritoniti’ne sekonder böbreklerdeki bozulmuş perfüzyon nedeniyle tedavi öncesi 0. günde 18 µmol/L SDMA vardı (referansaralığı 0-18 µmol/L), ancak tedavi başladıktan sonra değerler normale döndü. Başka bir kedide ise renal azotemi vardı ve yüksek SDMA değerleri çalışmaya dahil edilmesinden de önce mevcut bulunmaktaydı. Bu nedenle, çalışmaya giriş yapmadan önce Kedi Enfeksiyöz Peritonitinin yol açtığı renal değişiklikler olduğundan şüphelenmek mantıklıydı. Bununla birlikte, daha ayrıntılı çalışma programında,kedi tedavinin bitiminden sonra büyük olasılıkla üreterolitin neden olduğu üreteral obstrüksiyon şeklinde ilerleyen tek taraflı renal mineralizasyon ve hafif pyelektazi geliştirdi. Çok küçük miktarda asitler geliştirmesinin dışında böbrek hastalığına bağlı olarak açık klinik belirtiler göstermedi. Azoteminin Xraphconn® tedavisine başlanmasından daha önce mevcut olduğu göz önüne alındığında, renal değişikliklerinin olumsuz etkileri temsil etmesi pek olası görünmemekle beraber daha çok ilerleyici böbrek hastalığının Xraphconn® tedavisine alakasız sonucuydu. Önceki bir çalışmada [25], GS-441524 ile tedavi edilen bir kedi, ürede ilerleyici bir artış ve tekrarlanan tedavi raundları sırasında SDMA konsantrasyonunda ani bir artış gösterdi ve önlem olarak tedavinin durdurulmasına karar verildi. Bununla beraber, bu çalışmada idrar spesifik ağırlık ölçümü bildirilmemiştir, bu yüzden renal azoteminin bulunması prerenal azotemiyle kıyasla doğrulanmadı. Ek olarak, üre ve SDMA konsantrasyonları tedavinin kesilmesinden sonra normale döndü [25]. Güncel çalışmadaki aynı çok bileşenli bileşik ile tedavi edilen Kedi Enfeksiyöz Peritoniti olan bir kedinin vaka raporunda belirtildiği gibi, antiviral tedavinin [26] bir sonucu olarak doğrulanmamış olmasına rağmen tedavi esnasındaki yüksek bir SDMA değerinin ilaç kesildikten sonra normaline döndüğü görülmüştür. Şiddetli derecede COVID-19 geçiren insanların tedavisi için kullanılan ruhsatlı Remdesivir Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedileri tedavi etmek için yayınlanmış çalışmalar henüz mevcut bulunmamasına rağmen Avustralya’da veterinerler tarafından kullanılan Remdesivir sayesinde Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerin tedavisinde faydalı olunabilmektedir. GS-44152 akut COVID-19 geçiren [29,79] hastalarda sınırlı başarıyla kullanılan, nükleosit analoğun bir ön ilacı olan Remdesivir’in ana metabolitidir. Remdesivir’in kabul edilebilir oral biyoelverişlilik bulunmadığından enjeksiyonla uygulanması gerekmektedir. Buna karşın, GS-441524'ün ağızdan alınmasının farelerde COVID-19'a karşı [29,80] etkili olduğu gösterilmiştir. GS-441524'ün remdesivir'e göre bir diğer avantajı sistemik korona virüs enfeksiyonlarının [81] etkili tedavisini sağlamak için doz artışına izin veren azaltılmış karaciğer toksisitesi olması olarak belirmektedir; GS-441524 karaciğer ve akciğer dokusunda aktif nükleosit trifosfata doğrudan dönüştürülür. Mevcut çalışmanın sonuçlarına aynı zamanda daha geniş bir açıdan bakılabilir. COVID-19 salgını durumunda, dünya çapında pediatristler SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile ilişkisi bulunan bir sendrom, çocuklardaki yeni bir hastalığı ile karşı karşıya kaldı ve bu durumu çocuklarda multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) olarak adlandırdı. MIS-C ile Kedi Enfeksiyöz Peritonitinin klinik özelliklerini karşılaştırarak, dikkate değer paralellikler bulunabilir [5,6]. Kedi Enfeksiyöz Peritoniti gibi MIS-C ilk olarak çocuklarda görülen hiperinflamatuar bağışıklık tepkisidir [5,6]. Olumsuz anlamda etkilenen çocuklar başlangıçta ise yalnızca sık biçimde gastrointestinal belirtiler göstermektedir. Hastalık sırasında ise kalıcı ateş, asit, plevral ve perikardiyal efüzyon [5,82,83] gibi her biri Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerde de aynı şekilde yaygın olan ileri semptomlar ortaya çıkar. Bu nedenle, Kedi Enfeksiyöz Peritoniti MIS-C’in patogenez ve immünolojisine ve aynı zamanda da daha ileri çalışmalar bekleyen potansiyel tedavi seçeneklerine ilişkin içerikler sunabilir [84]. Son olarak kedilerde Kedi Enfeksiyöz Peritoniti ve tedaviye konakçı tepkisi üzerinde çalışmak çocuklardaki MIS-C’in daha fazla açıklayıcı özellikleri için enteresan biçimde doğal bir model sunabilir. Bu model bu benzer klinik öğelerin patofizyolojisi ve immünolojisi hakkında kritik içerikler sunabilir ve bu da hastalığa ilişkin şiddetli biçimdeki -SARS-CoV-2- için yeni potansiyel tedavi seçeneklerini keşfetmeye yardımcı olabilir. Bu çalışmanın en büyük sınırlaması, tedavi edilmeyen hiçbir kontrol grubunun dahil edilmemesiydi. Bununla beraber, Kedi Enfeksiyöz Peritoniti olan kedileri tedavi edilmemiş biçimde bırakmak için etik nedenler haklı sebep olarak gösterilememektedir ve de sekiz ila dokuz günlük Kedi Enfeksiyöz Peritoniti bulunan kedilerde kısa medyan hayatta kalma süresi açık biçimde gösterilmiştir [9,20]. Böylelikle, tedavi olmadan, çok kısa bir süre çerçevesinde neredeyse tüm kediler ölebilirdi. Diğer bir sınırlama, mevcut çalışmada belirlenmeyen tabletlerin (GS-441524’ten farkl olan) ek bileşenlerinin potansiyel efikasitesi ve diğer bileşenlerin herhangi bir antiviral efikasitesinin ölçümü başarılı biçimde belirlenip saflaştırıldığında gelecekte ilginç bir ilave yaklaşım olabilir. Tedavinin oral uygulamasından dolayı, ölümcül durumdaki kediler çalışmaya dahil edilmemiştir. İki kedi ciddi biçimde ölümcül bir son aşama durumunda çalışmanın dışında tutuldular. Böylesi bir durumda, düşük metabolizma oranı ve oral ilaçların büyük ihtimalle inaktif bağırsak yolundan zar zor emilmesi gerçeğinden hareketle oral yoldan alınan bir ilaç muhtemelen hiçbir etki göstermeyecektir. Bundan dolayı, çalışmaya kediler dahil edilmedi ve insani nedenlerden ötürü ötenazi uygulandı. Ayrıca, mevcut çalışmanın küçük bir örnek boyutu ek bir sınırlamadır. 5. Sonuçlar Sonuç olarak, bu çalışma bu trajik ve ölümcül hastalığa sahip kedilerin oral yoldan tedavi ile iyileştirilebileceğini açıklıkla gösteren ilk geleceğe yönelik tedavi denemesidir. Maalesef ki, veteriner olmayan kişilerin ve sosyal medya gruplarının yargısına dayanarak iyi niyetli kedi sahiplerini kedilerini kendi kendine teşhis etmeye ve tedavi etmeye zorlarken bu ilaç şu anda birçok ülkede veteriner kullanımı için yasal olarak mevcut değildir. Böylece, Kedi Enfeksiyöz Peritonitinden muzdarip kedilere denetimli bir tedavi sunmak için veteriner uzmanlar tarafından yasal olarak kullanılabilmesi için ilacın hızlı bir biçimde ruhsatlanması için çalışacak ilgili resmi kurumlara ve endüstriye acil bir ihtiyaç vardır. Ek Materyaller: Devamı internette https://www.mdpi.com/article/10.3390/v13112228/s1, Dosya S1: Xraphconn® Prospektüsü’nde mevcuttur (A) ilk grubun prospektüsü. (B) İkinci grubun prospektüsü. Tablo S1: Tüm kedilerde uygulanan muayenelerin programı (muayenelerin yer aldığı günler gri ile işaretlenmektedir). FCoV kedi koronavirüsü, ultrason ve parasentez: abdominal veya torasik efüzyon varsa, ek karın ultrasonu(ve/veya toraks) sıvı miktarını değerlendirmek ve sıvı örnekleri elde etmek için 0. günden 7. güne kadar günlük olarak yapıldı; efüzyon olduğu sürece ek olarak efüzyon viral yükü belirlendi. 2 simetrik dimetilarginin (SDMA) ve serum amiloid A (SAA) dahil. Tablo 2: Hartmann ve Kuffer (1998) tarafından kedilerin genel durum ve sağlığını değerlendirmek için modifiye edilmiş Karnofsky skoru [40]. Metin S1: Xraphconn®’daki aktif maddenin tanımlanması. Tablo S3: Tamamen döteryumlu dimetil sülfoksit (DMSO-d6) içinde saf GS-441524 üzerinde rapor edilen verilerle karşılaştırılarak Xraphconn®’dan çıkartılan nükleosit analog için ppmdeki 1H ve 13C kimyasal değişiklikler. numarası rapor edilmemiş; proton sinyallerinin bölme kalıpları (s, tekli; d, ikili; t, üçlü; q, dörtlü; dd, ikili ikili;app q, görünür dörtlü). Şekil S1: Çalışma programı sırasındaki efüzyonlu kedilerin yüzdelikleri. Çubuklar her bir muayene günündeki efüzyonlu kedilerin yüzdeliğini temsil etmektedir. Gri bölgeler efüzyonun bulunduğu fakat parasentezin mevcut bulunmadığı kedi oranını temsil eder. Yeşil bölgeler efüzyonun elde edilebildiği fakat kedi koronavirüsünün (FCoV) RNA-negatif olduğu kedi oranını temsil eder. Turuncu bölgeler efüzyonun elde edilebildiği ve RNA’nın pozitif olduğu kedi oranını temsil eder. Şekil S2: Çalışma programı süresince anti-kedi koronavirüsü (FCoV) antikor titreleri. Antikor titresinin tahmini değerlerini ve %95 güven aralıklarını gösteren şekil. f 1:25, 1:100, 1:400, 1:1600 ve 1:6400’lük dilüzyonlarda test edilen örnekler. Kırmızı yıldızlar dayanıklı bir doğrusal olan karışık etki modeli ile ölçümü yapılan 0. günle (tedavi öncesi) kıyaslandığında tedavinin farklı günlerindeki parametrelerin farkına (p ≤ 0.05) işaret etmektedir. Yazar Katkıları: Kavramsallaştırma, K.H., U.v.B., M.A., K.M. ve R.H.-L.; Metodoloji, D.K.,K.Z., R.H.-L., M.L.M., A.M.S., J.H., S.W., C.M.H. ve E.L.; Validasyon, D.K., K.Z., Y.Z., S.F., R.D.ve M.B.; Biçimsel analiz, Y.Z., D.K., K.Z., S.F. ve M.B.; Soruşturma, D.K., K.Z., M.B., S.F., R.D.,M.L.M., A.M.S., J.H., S.W., C.M.H. ve E.L.; Kaynaklar, K.H., U.v.B., R.H.-L., K.M., M.H.G., E.L. veB.K.; Yazma—orijinal taslak, D.K., K.Z. ve K.H.; Yazma—inceleme ve düzenleme, U.v.B., K.H., M.A.,K.M., R.H.-L., S.F., M.B., R.D., L.K., M.L.M., A.M.S., J.H., S.W., C.M.H., M.H.G., Y.Z., E.L. ve B.K.;Görselleştirme, Y.Z., R.H.-L., M.L.M., A.M.S., J.H. ve S.W.; Denetim, K.H. ve U.v.B.; projeuygulama, K.H., U.v.B., M.A., K.M., R.H.-L., M.H.G., E.L. ve B.K.; Finansman alımı, K.H.ve U.v.B. Tüm yazarlar, makalenin yayınlanan versiyonunu okudu ve kabul etti. Finansman: Bu çalışma herhangi bir dış finansman almamıştır. Kurumsal İnceleme Kurulu Açıklaması: Kedilerdeki ileriye dönük çalışma, yazılı bilgilendirilmiş sahip onayı ile ileriye dönük çalışmalar için Alman yönergelerini karşıladı ve Yukarı Bavyera Hükümeti, referans numarası 55.2-2532.Vet_02-20-52 ve etik komite tarafından onaylandı. (referans numarası 261-19-03-2021) Münih LMU Klinik Veterinerlik Merkezi. Bilgilendirilmiş Onam Beyanı: Uygulanamaz. Veri Kullanılabilirlik Beyanı: Yazarlar, makul talep üzerine ilgili yazardan çalışma sırasında analiz edilen veri kümelerini temin edilebileceğini onaylamaktadır. Teşekkür: Oral çok bileşenli ilaç Xraphconn®, Mutian Life Sciences Limited tarafından memnuniyetle sunulmuştur. Yazarlar üstün teknik yardımlarından dolayı Zürich Üniversitesi’nden Eva Bönzli, Julia Klaus, Martina Stirn, Guy Schepers ve Evelyn Kuhlmeier’e teşekkür etmektedir. RT-PCR ve antikor ölçümü Zürih Üniversitesi Vetsuisse Fakültesi'nde Klinik Çalışmalar Merkezinin lojistiği kullanılarak kısmi olarak uygulandı. Yazarlar aynı zamanda çok değerli bilimsel bilgilerinden dolayı Jan Balzarini’ye de teşekkürlerini sunmaktadır. Çıkar Çatışması: Yazarlar hiçbir çıkar çatışmaları bulunmadığını beyan etmektedirler. Oral çok bileşenli ilaç Xraphconn®, Mutian Life Sciences Limited tarafından sunulmuştur ancak Mutian çalışma verilerinin yorumlanmasında veya makaleyi yayına gönderme kararında hiçbir rol oynamamıştır. Bilgiler yalnızca bilimsel yayın amaçlı olduğu için hiçbir ticari çıkar çatışması bulunmamaktadır.