İngiltere'de FIP Tedavisine Ilişkin Yeni Gelişmeler

Dr. Sam Taylor BVetMed(Hons) CertSAM DipECVIM-CA MANZCVS FRCVS
Prof. Séverine Tasker BVSc BSc DSAM PhD DipECVIM-CA FHEA FRCVS
Prof. Danielle Gunn-Moore BSc(Hon), BVM&S, PhD, MANZCVS, FHEA, FRSB, FRCVS Dr. Emi Barker BSc BVSc PhD PGCertTLHE DipECVIM-CA MRCVS
Dr. Stephanie Sorrell BVetMed(Hons) MANZCVS DipECVIM-CA MRCVS
© 2022 INTERNATIONAL CAT CARE Ltd.
Çeviri: Ece Yağcı
Yukarıda adı geçen uzmanlar bir araya gelerek 'FIP danışma' e-posta adresini ([email protected]) oluşturmuş ve gönüllülük esasına dayalı olmak üzere yeni tedavilerle ilgili soruları yanıtlayarak İngiltere'deki veteriner ve veteriner sağlık personellerine konuyla ilgili çeşitli bilgiler vermiştir. Şu ana kadar danışma e-postasına gelen 100'den fazla e-postaya yanıt vermişlerdir. Giriş Ağustos 2021'de remdesivir (Şekil 1), kedilerde FIP tedavisi için İngiltere'deki veteriner hekimler tarafından yasal olarak kullanılabilir hale gelmiştir. O zamandan beri birçok kedi ve yavru kedi tedavi edilmiş ve hala başarılı bir şekilde tedavi edilmektir. Her yeni formülasyonda olduğu gibi, deneyimle birlikte protokollerde bazı düzeltmeler yapılmaktadır ve İngiltere'de özel bir imalatçı tarafından oral GS-441524'ün (50 mg tablet) yakın zamanda piyasaya sürülmesi (Kasım 2021) göz önüne alındığında (Şekil 2), bu makale FIP tedavisinde remdesivir ve GS-441524 kullanımı konusunda hekimlere destek olabilmek amacıyla hazırlanmıştır.
Tedavinin yanıt, uyum ve müşterinin maddi durumuna göre her bir kediye göre uyarlanması gerektiği unutulmamalıdır. Veteriner hekimlerin hasta sahipleriyle birlikte karar vermelerine yardımcı olmak için aşağıda bazı protokoller bulunmaktadır, ancak bu protokoller herkes için uygun olmayabilir. Tedavi protokolleri (Kasım 2021’de güncellenmiştir) İlaç dozları, 600'den fazla kediyi tedavi eden Avustralyalı meslektaşlarımızın deneyimlerine dayanarak daha önce önerilen dozlara göre artırılmıştır. Bazı kediler daha önce önerilen daha düşük dozajlara yanıt verse de 84 günlük (12 haftalık) tedavi süresinin sonunda veya sonuna doğru nüksün ortaya çıkabileceği ve tedavi süresinin günlük daha yüksek dozda olmak üzere uzatılması gerektiği tespit edilmiştir. Bunun sonucunda, tedaviye daha yüksek bir dozla başlanmış olsaydı tedavi daha pahalıya mal olacağı görülmüştür. Remdesivir ve/veya GS-441524 kullanılacaksa, tedavi seçenekleri arasında artık 12 haftalık enjekte edilebilir remdesivir kürü, enjekte edilebilir remdesivirden oral GS-441524'e geçiş veya tamamen oral GS-441524 protokolü de bulunmaktadır. Her bir protokolün önerilen dozu, faydaları ve getirdiği kısıtlamalar aşağıda belirtilmiştir. Remdesivir oral yoldan verilememektedir. Önerilen ilaç dozları (Tablo 1) klinik tabloya, yani efüzyon olup olmamasına ve oküler ve/veya nörolojik tutulum görülüp görülmediğine bağlıdır; bunun nedeni ilaçların doku penetrasyonundaki farklılıklardır. Şüpheli durumlarda, daha yüksek dozun kullanılması daha uygundur. Lütfen bu oral GS-441524 dozlarının bazı yayınlarda belirtilenden daha yüksek olduğunu unutmayın - bunun nedeni söz konusu yayınlarda kedilere verilen aktif madde miktarının doğrulanmamış olması ve GS-441524 olarak adlandırılan 'karaborsa' preparatlarının kullanılmış olmasıdır. Bu makalede belirtilen dozlar, İngiltere ve Avustralya'da yasal olarak temin edilebilen GS-441524 içeriğindeki oral preparatların kullanımına dayanmaktadır. Bu nedenle ekstrapolasyon, aktif bileşenin ve/veya konsantrasyonunun imalatçı firma tarafından bilinmediği veya verilmediği diğer oral preparatlara uygulanamamaktadır. Enjekte edilebilir ve oral tedavi protokollerinin kombinasyonu: Enjekte edilebilir remdesivirden oral GS-441524'e ne zaman geçileceğine dair karar, kedinin enjeksiyonlara(veya tabletlerin oral uygulamasına) karşı gösterdiği toleransa, formülasyon fiyat farklılıklarına (iğneler, şırıngalar, kesici aletlerin imhası, atık maliyeti dahil), hasta sahibinin tercihlerine ve maddi duruma bağlı olabilir. Edinilen deneyimler, bu geçişin remdesivir IV veya subkutan tedaviye başladıktan sonraki 7 ila 14 gün arasında yapılabileceğini göstermektedir. Değişiklik doğrudan yapılabilir; remdesivir bir gün verilir ve GS tabletlerine ertesi gün başlanır.
Seçilen protokol, kedideki FIP hastalığının ne kadar şiddetli olduğuna bağlı olmalıdır. Dozlar Tablo 1'de gösterilmiştir. Ağır seyirli hastalık (anoreksik, dehidre, kedi genellikle hastaneye yatırılır) 1. Günde bir kez intravenöz remdesivir (Tablo 1) ile 3-4 gün boyunca, yani 1, 2, 3. ± 4. günlerde enjekte edilebilir remdesivirden oral GS-441524'e ne başlangıç tedavisi. Böylece, ilaç yükleme dozu olarak uygulanır. Her gün, gereken remdesivir dozunu toplam 10 ml hacme kadar serum fizyolojik ile seyreltin ve 20-30 dakika boyunca manuel olarak veya enjektör pompası ile yavaşça uygulayın. 2. 7-14. güne kadar aynı dozda (Tablo 1) günde bir kez subkutan remdesivir ile tedaviye devam edin. 3. 8-15. günlerde günde bir (veya iki kez) oral GS- 441524'e (Tablo 1) geçin ve en az 84. güne kadar uygulamaya devam edin. Daha az şiddetli seyreden hastalık (hidrasyon normal, yemek yiyebiliyor): 1. 7-14. güne kadar günde bir kez subkutan remdesivir (Tablo 1) ile başlangıç tedavisi 2. 8-15. günlerde günde bir kez (veya çok yüksek nörolojik doz gerekiyorsa iki kez) oral GS- 441524'e (Tablo 1) geçin ve en az 84. güne kadar uygulamaya devam edin. Yalnızca oral tedavi protokolü: Enjektabl tolere edilemiyorsa/ maddi olarak karşılanması mümkün değilse, sadece oral GS-441524 tedavi protokolü uygulanması önerilir: 1. En az 84. güne kadar günde bir kez (veya çok yüksek nörolojik doz gerekiyorsa iki kez) oral GS-441524 (Tablo 1). Remdesivirin potansiyel yan etkileri Remdesivir iyi tolere edilmektedir. Bununla birlikte, aşağıdaki yan etkiler rapor edilmiştir: • Enjeksiyon sırasında geçici lokal rahatsızlık/karıncalanma (daha sonra alınacak önlemler kısmına bakınız); •Tedavinin ilk 48 saatinde, bazen drenaj gerektiren plevral efüzyon (her zaman proteinli değildir) meydana gelmesi/bunun kötüleşmesi; • Kediler IV uygulamadan sonra birkaç saat depresif görünebilir veya bulantı yaşayabilir; • ALT enzim aktivitesinde artışlar rapor edilmiştir (altta yatan FIP hastalığına mı yoksa ilacın yan etkisine mi bağlı olduğu belirsizdir); •Hafif periferik eozinofili rapor edilmiştir. KEDİLERİN TARTILMASINA İLİŞKİN NOT: Tedavi sırasında kedilerin doğru terazi kullanılarak haftalık olarak tartılması çok önemlidir - başarılı bir tedavi ile yavru kedilerde kilo artışı ve/veya büyüme meydana gelecek ve uygulanan antiviral dozunun tedavi edilen FIP tipi için hala uygun olup olmadığından emin olmak için dozun artırılması gerekecektir. Maddi durumu kısıtlı hastalar için sunulan seçenekler– tedavi şansını artırmak için ideal olarak önerilen formulasyon ve dozların mümkün olduğunca uzun süre (84 güne kadar) kullanılması gerektiğini lütfen unutmayın. Aşağıdaki seçenekleri yalnızca kesinlikle gerekliyse uygulayın, çünkü nüks meydana gelebilir ve bu da tedaviyi uzatarak masrafları artırabilir; • Yukarıda belirtildiği gibi sadece 84 gün boyunca oral GS-441524 tedavisi uygulayın; Oral meflokin 62,5 mg haftada 2-3 kez (kedi büyükse haftada 3 kez) veya günde bir kez 20-25 mg oral (tabletlerin yeniden formülasyonu mümkünse, örneğin PCCA Ltd) tedavisine geçmeden önce hasta sahibinin karşılayabileceği kadar gün boyunca enjekte edilebilir remdesivir veya oral GS-441524 verin; meflokin remdesivir ve GS- 441524'den daha ucuzdur ancak bu durumda etkinliğini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır; • Remdesivir dozunda artış gerekiyorsa (örn. tedavi sırasında ortaya çıkan nörolojik hastalık nedeniyle) ancak maddi olarak karşılanamıyorsa, remdesivirden daha ucuz olduğu için meflokin tedavisi ek tedavi olarak uygulanabilir, ancak bu kombinasyonun etkisini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır; • Remdesivir/GS-441524 tedavisini takip eden dönemde feline interferon omega da kullanılmıştır, ancak gerekli olup olmadığına karar vermek için bu kombinasyon üzerinde daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Oral tedavi aç karnına mı yoksa tok karnına mı uygulanmalıdır? • GS-441524 aç karnına verilir (biraz su içirin) - tedaviden 30 dakika sonra yemek verilebilir; • Mefloquine tok karnına verilir, aksi takdirde genelde kusma görülür. Ağızdan ilaç veren hasta sahiplerini desteklemeyi unutmayın, çünkü bunu yapmak oldukça zor olabilir.
Hasta sahiplerini bilgilendirmek ve videoları izletmek için iCatCare web sitesine yönlendirin: https://icatcare.org/advice/how-to- give-your-cat-a-tablet Remdesivir enjeksiyonu geçici lokal rahatsızlığa neden olabilir. Aşağıdakiler rahatsızlığı azaltmaya ve tedaviye uyumu artırmaya yardımcı olabilir: • Hasta sahiplerinin ilacı şişeden çekmek için her seferinde yeni bir iğne kullandığından emin olun (böylece şişenin bakteriyel kontaminasyon riski azalacak ve iğne girmeden önce şişenin yeniden kullanılabilir contasının üst kısmına alkol sürülmüş olacaktır); • İlacı şişeden çıkardıktan sonra ve enjeksiyondan önce iğneyi değiştirdiklerinden emin olun (yeniden kullanılabilir contanın delinmesi iğneyi köreltecektir); • İğne boyutu tercihe göre değişkenlik gösterebilir; bazıları daha hızlı enjeksiyon yapmak için 21G iğneyi tercih ederken, diğerleri daha ince 23G iğnenin daha iyi tolere edildiğini düşünmektedir, bu nedenle herhangi bir sorun ortaya çıkarsa her ikisini de deneyebilirsiniz; • Sürekli aynı yere enjeksiyon yapmayın, enjeksiyon yapılacak yerleri değiştirin; • Remdesivir'i uygulamadan önce oda sıcaklığında bekletin; • Oral gabapentin (kedi başına 50 ila 100 mg) faydalı olabilir ve/veya hafif sedasyon/analjezi sağlayabilmek için remdesivir enjeksiyonundan en az 30-60 dakika önce transmukozal veya subkutan buprenorfin verilebilir; • Enjeksiyon yapılacak bölge, hasta sahiplerinin enjeksiyon yapılacak uygun bölgeyi bulmalarına yardımcı olmak ve enjeksiyondan 40 dakika önce topikal EMLA kreminin uygulanabilmesi için tıraş edilebilir, ancak rahatsızlığa neden olan genellikle deri altındaki remdesivir olduğu için bu işlemin herhangi bir faydası olmayabilir; • Enjeksiyonun tam dozda ve zamanında uygulandığından emin olun ve hastalığın nüksetmesi durumunda alınacak kararları etkileyebileceğinden, hasta sahiplerini meydana gelen olumsuz durumları derhal bildirmeleri konusunda uyarın; • Cats Kedilerin birkaç haftalık tedaviye ihtiyacı olacaktır. Hasta sahiplerini, kedileri enjeksiyon sırasında ödül maması (örn. Lick-e-lix, Dreamies) kullanarak veya mamaya karşı pek istekli değillerse onları okşayarak, tarayarak veya onlarla oynayarak enjeksiyon işlemini daha olumlu hale getirmeleri için bilgilendirin. Kedi sahiplerine, kedi-sahip ilişkilerine zarar vermemek ve tedaviye uyumu aksatmamak için her gün kedileriyle olumlu bir şekilde vakit geçirmeleri gerektiğini belirtin. Tedavi sürecinde beni neler bekliyor? • İlk 2-5 gün içinde davranışlarda, iştahta düzelme, pireksinin geçmesi ve abdominal (Şekil 3) veya efüzyon varsa plevral sıvıda azalma görmeniz gerekir (bazı durumlarda plevral sıvının ilk birkaç gün içinde geçici olarak kötüleşebileceğini unutmayın - kedi evdeyse, hasta sahibine kedinin dinlenme solunum hızını ve solunum eforunu ölçmesini söyleyin) - efüzyon tipik olarak 2 hafta içinde düzelir; • Eğer 2 hafta sonunda hala efüzyon varsa, kullanılan dozdan daha yüksek bir doza geçmeyidüşünün, örneğin sadece efüzyonu olan kediler için kullanılan dozu yükseltin; • Serum albümini 1-3 hafta içinde artar ve globülin azalır (yani normalleşir), ancak eğer efüzyon büyük hacimde absorbe edilirse globülinlerin başlangıçta artabileceğini unutmayın; • Lenfopeni ve aneminin düzelmesi 10 haftaya kadar daha uzun sürebilir; • Hafif periferik eozinofili sık görülen bir bulgudur ve COVID hastalarında olduğu gibi hastalık rezolüsyonu için olumlu bir belirteç olabilir; • Lenf nodu büyüklüğü birkaç hafta içinde azalır;
• İlerleme beklendiği gibi değilse, tanıyı gözden geçirmeyi (aşağıya bakın) ve/veya dozu artırmayı düşünün.
Tedavi sırasında neleri kontrol etmem gerekir? • En uygun yöntem, 2 hafta sonra serum biyokimyası ve hematolojisinin ölçülmesi ve bunun aylık olarak yapılmasıdır; • Maddi durumu kısıtlı olan hastalar için kilo/davranış/efüzyonlar (örn. yerinde tarama ile)/nörolojik belirtiler/ sadece temel biyokimyasal anormallikleri ölçün (örn. sadece globulin, bilirubin ölçümü veya PCV/TP/plazma rengi için mikrohematokrit tüpünün döndürülmesi); • NB. ALT enzim aktivitesi artabilir - bunun FIP patolojisine mi yoksa ilaç reaksiyonuna mı bağlı olduğu net değildir ve genellikle tedaviyi durdurmak için geçerli bir neden değildir. Bu vakalarda hepatoprotektif tedavinin (örn. SAMe) ilave edilmesinin yararlı olup olmadığı bilinmemektedir; • Efüzyon dağılımını ve/veya lenf nodu büyüklüğünü kontrol etmek için yatakbaşı ultrasonografi (POCUS).
Tedaviye olumlu yanıt alıyorsam, tedaviyi ne zaman bırakmalıyım?
• Tedavi 84 günden (12 hafta) önce bırakılmamalıdır; Önceki anormalliklerin düzeldiğini doğrulayın
(klinik, POCUS, serum biyokimyası ve hematoloji);
• Tedaviyi yalnızca kedi en az 2 hafta (ideal olarak 4 hafta) boyunca sağlıklı kalabildikten sonra (klinik olarak ve serum biyokimyası ve hematolojiyle de bunu doğrulayın) bırakın. Tedaviye hiç yanıt alamıyorsam veya sadece kısmi yanıt alıyorsam ne yapmalıyım? • Kedinin FIP olduğundan hala emin olup olmadığınıza dikkat edin - Tanıyı gözden geçirin, ek patoloji arayın, tekrar örnek almayı düşünün (örn. herhangi bir sıvının harici laboratuvar analizi; sitoloji veya lenf düğümlerinin biyopsisi); • 6-8 hafta sonra biyokimyasal anormallikler (özellikle hiperglobülinemi ve albümin-globülin oranı) devam ederse, nükste olduğu gibi (aşağıda) dozu günde 3-5 mg/kg artırın ve yukarıda "tedaviyi ne zaman bırakmalıyım?" kısmında açıklandığı gibi parametreler en az 2 hafta boyunca normalleşene kadar tedaviyi bırakmadan devam edin - Bu durumda, tedavi 12 haftaya kadar uzatılabilir. Tedaviden sonra neleri kontrol etmeliyim? • Hasta sahibine, hastalığın nüksetmesine karşı kediyi yakından gözlemlemesini önerin - bu gözlem, tedavinin tamamlanmasından sonra 12 hafta boyunca devam etmelidir; • İdeal olarak, tedavinin kesilmesinden iki hafta ve bir ay sonra serum biyokimyası ve hematolojisini yeniden kontrol edin (erken nükse işaret edebilecek herhangi bir değişikliği tespit etmek için); • Nüksün klinik belirtilerle ortaya çıkabileceğini ancak önemli biyokimyasal/hematolojik anormallikler görülmeyebileceğini unutmayın. Hastalığın nüksetmesi halinde örn. efüzyonun nüksetmesi, pireksi, oküler veya nörolojik semptomların ortaya çıkması veya hiperglobülineminin yeniden görülmesi: • Kedinin FIP olduğundan hala emin olup olmadığınıza dikkat edin - Tanıyı gözden geçirin, ek patoloji arayın, örneklemeyi tekrarlamayı düşünün (örn. herhangi bir sıvının harici laboratuvar analizi; lenf düğümlerinin sitolojisi veya biyopsisi); • Tedavinin tamamlanmasından sonra nüks meydana gelirse - remdesivir veya GS-441524 ile tedaviye daha yüksek bir dozda (tipik olarak daha önce kullanılan dozdan günde 3-5 mg/kg daha yüksek) yeniden başlayın ve 12 hafta daha tedavi edin. FIP tedavisi sürecinde kısırlaştırma ve rutin tedaviler: • Kedinin tedaviye yanıt vermesi durumunda kısırlaştırma işlemi ideal olarak tedavi tamamlandıktan bir ay sonra yapılır. Ancak, kedinin kısırlaştırılmaması, kaçma girişimleri veya kızgınlık dönemlerinde sıkıntı gibi çok fazla strese neden oluyorsa, tedavi sürecinde kısırlaştırma tercih edilebilir. Eğer bu durumlardan ikincisi geçerliyse, kısırlaştırma ideal olarak kedinin tedaviye iyi yanıt verdiği ve kısırlaştırma tarihinden sonra 2 haftalık tedavi süresi kaldığı zaman yapılmalıdır (yani antiviral tedavi, kısırlaştırmadan sonra potansiyel bir 'stres' döneminde devam etmektedir); • Remdesivir veya GS-441524 kullanan kediler için rutin parazit ve pire tedavisi için herhangi bir kontrendikasyon bulunmamaktadır; • FIP tedavisi gören kedilerin aşılanması hakkında herhangi bir bilgi mevcut değildir. Tedavi sırasında kedinin durumu iyiyse aşılar normal şekilde uygulanmalıdır, çünkü hala koruyucu olma ihtimali vardır. İlk aşı kürünü alan kediler için, FIP tedavisinin tamamlanmasının ardından üçüncü bir aşı dozu uygulamayı düşünebilirsiniz (bkz. WSAVA Aşılama Kılavuzu); • Veteriner hekim tarafından işlem yapılması gerekiyorsa, klinikte kalma süresi en aza indirilmeli ve kedinin strese girmesini önlemek için Kedi Dostu Klinik (www.catfriendlyclinic) protokolleri ve işlemleri uygulanmalıdır. Kullanılan dozun artırılması, kedinin nüks zamanında almakta olduğu doza ve nüksün niteliğine (örn. nörolojik semptomların şiddeti ve/veya oluşumu) bağlıdır, ancak nörolojik FIP için önerilen doza kadar çıkabilir (20 mg/kg - yukarıdaki Tablo 1'e bakınız). Bazı kedilerin daha kısa süreli tedaviye yanıt vermesi mümkündür ancak ideal olan, bir tedavi kürünün tamamlanmasının ardından nüksün tekrarlanmasını önlemek için tedaviye 12 hafta boyunca devam edilmesidir; - Remdesivir veya GS-441524 dozunu artırmak mümkün değilse (örneğin en yüksek nörolojik doz olan 20 mg/kg halihazırda kullanılıyorsa), remdesivir veya GS-441524 tedavisine aynı dozda devam ederken ek tedavi olarak meflokin kullanmayı düşünün (yukarıya bakın). Adjuvan Tedaviler Kedi prednizolon tedavisi görüyorsa, remdesivir veya GS-441524 verilirken, FIP'in bir sonucu olarak ortaya çıkan spesifik immün sistem aracılı hastalığın (örn. hemolitik anemi) kısa süreli tedavisi için gerekli olmadıkça, bu tedavi durdurulmalıdır; Antiemetikler, iştah açıcılar, sıvı tedavisi ve analjezikler gibi adjuvan tedaviler gerektiğinde remdesivir veya GS-442415 ile birlikte verilebilir. Geleceğe yönelik olası yenilikler Bu ilaçlarla tedavi konusunda sürekli yeni şeyler öğreniyoruz ve verilen tavsiyeler zaman içinde değişiklik gösterebilir.Proteaz inhibitörleri (örn. GC374) ve diğer nükleozid analogları (örn. molpurinavir) gibi diğer ajanlar da kedilerde denenmiştir, ancak şu anda piyasada mevcut değildir. Bu ajanların ve diğer immünomodülatör ajanların (örn. poliprenil immünostimülan) gelecekteki protokollere nasıl uyum sağlayacağı şu anda bilinmemektedir. Güncellenme tarihi 10 Mart 2022 Richard Malik ve Sally Coggins'e tavsiyeleri ve bu belgenin hazırlanmasındaki yardımları için teşekkür ederiz. Dr. Richard Malik DVSc MVetClinStud PhD FASM 1981 yılında Sidney Üniversitesi'nden mezun olmuştur. Küçük hayvan iç hastalıkları uzmanıdır ve köpek ile kedilerin bulaşıcı hastalıklarına ilgi duymaktadır. Veteriner Eğitim Merkezi için çalışmakta ve CPD'nin düzenlenmesine yardımcı olmaktadır. Dr. Sally Coggins BVSc (hons I) MANZCVS (Feline Medicine) 2007 yılında Sidney Üniversitesi'nden birinci sınıf onur derecesiyle mezun olmuştur. Sally şu anda Feline Enfeksiyöz Peritonit için yeni antiviral terapötikler araştırmaktadır ve aynı zamanda ulusal katılıma açık klinik çalışmalar yürütmektedir. Bu yayın, ‘’An update on treatment of FIP in the UK’’ adlı makalenin Türkçe çevirisidir. Makalenin orijinalini okumak ve kaynakça için tıklayın.
İngiltere'de FIP Tedavisine Ilişkin Yeni Gelişmeler
İngiltere'de FIP Tedavisine Ilişkin Yeni Gelişmeler
İngiltere'de FIP Tedavisine Ilişkin Yeni Gelişmeler
İngiltere'de FIP Tedavisine Ilişkin Yeni Gelişmeler
SOSYAL MEDYA
ADA VETERİNER POLİKLİNİĞİ Levent Mah. Sülün Sk. No:14 1. Levent - Beşiktaş / İstanbul Tel : 0212 324 67 32 Tel : 0212 324 67 33 Gsm: 0530 403 55 05 E-posta: [email protected] Web: www.adaveteriner.com 7/24 hizmetinizdeyiz
Bu site Neta Website altyapısı ile hazırlanmıştır.
Daha iyi hizmet sunabilmek için web sitemizde çerezler kullanılmaktadır. Web sitemizi kullanarak çerezleri kabul etmiş sayılırsınız.
WhatsApp Destek