Kedi Enfeksiyöz Peritoniti (FIP) Tanı Koyma Rehberi

Klinik bakımdan taşıdığı önem: Kedi enfeksiyöz peritoniti (FIP) kedilerde en önemli bulaşıcı hastalıklardan ve ölüm nedenlerinden biridir; özellikle 2 yaşından küçük genç kediler bu hastalığa karşı savunmasızdır. FIP'e kedi koronavirüsü (FCoV) neden olmaktadır. Veterinerlik hizmeti veren kurumlarda kedi ölümlerinin yaklaşık %0,3 ila %1,4'ünün FIP'den kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Amaç: Bu makale, kedi hastalıkları uzmanlarından oluşan bir Geçici Çalışma Grubu tarafından 2022 AAFP/EveryCat Kedi Enfeksiyöz Peritoniti Tanısı Koyma Rehberi başlığıyla veteriner hekimlere FIP semptomları gösteren kedilere tanı koymada yardımcı olacak temel bilgileri sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Analiz ve değerlendirme: Neredeyse her küçük hayvan veteriner hekimi bu tür vakalarla karşılaşacaktır. Patognomonik klinik bulguların veya laboratuvar testlerinde herhangi bir değişikliğin görülmemesi nedeniyle, özellikle de effüzyon yoksa, FIP'i teşhis etmek zor olabilir. FIP için vaka hazırlarken her bir tanı testinin duyarlılığı, özgüllüğü, tahmin değeri, olasılık oranı ve tanısal doğruluğunun iyice anlaşılması çok önemlidir. Herhangi bir tanı testine veya ticari laboratuvar araştırmasına başlamadan önce, klinisyen "neden bu test?" ve "elde edilen sonuçlar ne anlama geliyor?" gibi sorulara cevap verebilmelidir. Sonuç olarak, FIP teşhisine yönelik izlenecek yaklaşım, her bir kedinin kendine özgü sunumuna göre şekillendirilmelidir. Önemli: Hastalığın tedavi edilmediğinde ölümcül olduğu göz önüne alınırsa, doğru tanıyı koymak son derece kritiktir. Klinisyen, şüphe indeksini "adım adım" oluşturmak için tanı testlerini ve numune türlerini seçerken hastanın bireysel öyküsünü, belirtilerini ve detaylı fizik muayene bulgularını da göz önünde bulundurmalıdır. Yapılan araştırmalar yeni antivirallerin FIP tedavisindeki etkinliğini ortaya koymuş olsa da bu ürünler şu anda birçok ülkede yasal olarak temin edilememektedir. Geçici Çalışma Grubu, veteriner hekimleri literatürü incelemeye ve klinik çalışmalar neticesinde onaylanan yeni ilaçları araştırmayı tavsiye etmektedir. Giriş Kedi enfeksiyöz peritoniti (FIP) ilk kez 1963 yılında Dr. Jean Holzworth ve Boston, ABD'de Angell Memorial Hayvan Hastanesi'ndeki meslektaşları tarafından spesifik bir hastalık türü olarak tanımlanmıştır(1). Kalabalık ortamlarda yaşayan kedilerde kedi koronavirüsü (FCoV) enfeksiyonu prevalansı yüksek olduğundan, FIP genellikle geçici bakım yeri, barınaklar ve koruma/kurtarma alanlarından gelen kedilerde görülür(2). Yakın zamanda stresli bir olay geçiren kedilerde de FIP görülme olasılığı oldukça yüksektir. Buna ek olarak, genç kediler (2 yaşından küçük) özellikle bu hastalığa karşı savunmasızdır(3). FIP, kedilerde görülen en önemli bulaşıcı hastalıklardan biridir ve neredeyse küçük hayvanlarla ilgilenen her veteriner hekimi, özellikle de barınaklar, kurtarma ekipleri ve/veya hayvan çiftlikleriyle yakın işbirliği içinde çalışanlar, bu tür vakalarla karşılaşacaktır. Daha karmaşık vakalar genellikle uzmanlar tarafından incelenir ve üniversite hastanelerinde tedavi edilir. Veterinerlik hizmeti veren kurumlarda kedi ölümlerinin yaklaşık %0,3 ila %1,4'ünün FIP'ten kaynaklandığı tahmin edilmektedir(3-5). FIP'in teşhisi, özellikle effüzyon olmadığında, patognomonik klinik bulguların veya laboratuvar testlerinde herhangi bir değişikliğin görülmemesi nedeniyle oldukça zor olabilir. Ancak, hastalığın tedavi edilmediğinde ölümcül olduğu göz önüne alınırsa, doğru tanı koyabilmek son derece kritiktir. 2022 AAFP/EveryCat Kedi Enfeksiyöz Peritoniti Tanısı Koyma Rehberi veteriner hekimlere FIP semptomları gösteren kedilere tanı koymada yardımcı olacak temel bilgileri sunmak amacıyla kedi hastalıkları uzmanlarından oluşan Geçici Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. FIP bir zamanlar ölümcül bir hastalık olarak kabul ediliyordu, ancak yapılan araştırmalar FIP tedavisinde yeni antiviral ilaçların etkin rol oynayabileceğini göstermiştir. FIP'in tedavi edilmediği takdirde ölümcül olduğu göz önüne alındığında doğru tanı koymak kritik bir öneme sahiptir. Aynı evde yaşayan FIP'li kedilerden elde edilen FCoV türleri çoğunlukla benzersiz genetik özellikler göstermiş, bu da bu virüslerin kedilerde bağımsız bir şekilde ortaya çıktığını göstermiştir(56-58). Bugüne kadar, biyotip değişimine yol açan spesifik viral mutasyonların ne olduğu belirlenememiştir. S proteininin füzyon peptidini kodlayan genlerde amino asit değişikliklerine (M1058L ve S1060A) yol açtığı düşünülen iki tek nükleotid polimorfizminin aslında biyotip dönüşümüyle bağlantılı olduğu belirtilmiştir(25,59); ancak daha sonra bunların FIP oluşumundan bağımsız olmak üzere sadece FCoV'nin sistemik yayılımını gösterdiği öne sürülmüştür (yani sağlıklı kedilerde de tespit edilmiştir; bkz. ek dosya 5a)(60,61). FIP Tanısı Koyma Tipik belirtiler (Tablo 1) gösteren bir kedide effüzyon varsa FIP tanısı koymak kolay olabilir, çünkü effüzyonun kullanıldığı testlerin pozitif prediktif değerleri (PPV) genellikle kan kullanılarak yapılanlara göre çok daha yüksektir(78-80). Ancak effüzyon yoksa, ortaya çıkabilecek klinik belirtilerin çeşitliliği ve bunların spesifik olmaması nedeniyle tanı koymak oldukça güç olacaktır(28,81). Yapılan bir çalışmada FIP'li kedilerin sadece %56'sında ateş görüldüğü ve effüzyonu olmayan kedilerde ateşin daha da nadir görüldüğü belirtilmiştir(3). FIP'li bazı kedilerde FIP için 'tipik' olarak kabul edilen serum biyokimya anormallikleri (hiperproteinemi, hiperglobulinemi, hipo albüminemi, hiperbilirubinemi) görülmemektedir(78). Klasik tabloya uymayan vakalarda (örneğin, tek kedili bir evde yaşayan yaşlı bir kedi) ayırt edici tanı listesinde FIP yer almayabilir. Eşzamanlı hastalık mevcut olduğunda FIP'in gizli belirtileri de gözden kaçabilir. Veteriner hekimlikte bir kedinin FIP hastası olduğuna dair kesin tanı koyma veya ölüm öncesinde şüphe indeksini yükseltme becerisi birçok çalışmanın odak noktası olmuştur(28,50,78,80,82-86). FIP tanısına ulaşmak için veteriner hekim, şüphe indeksini "adım adım" yükseltmek amacıyla hastanın öyküsünü, belirtilerini ve fizik muayene bulgularını göz önünde bulundurmalı ve tanısal testler ile numune tiplerini buna göre seçmelidir (Şekil 1). FIP tanısı koymaya çalışırken, kan (tam kan, serum, plazma, periferik kan mononükleer hücreleri [PBMC]), effüzyonlar (torasik, abdominal, perikardiyal), dokular, beyin omurilik sıvısı (CSF), aköz hümör ve/veya doku ince iğne aspiratları (FNA) ve biyopsiler dahil olmak üzere çeşitli örnek türleri üzerinde benzer veya farklı test yöntemleri kullanılabilir. Belirtiler ve Hastanın Öyküsü FIP'in patogenezi oldukça karmaşıktır ve bir kedide FIP'e yatkınlık virüse ait virülans faktörleri, genetik özellikler gibi konak faktörleri, FCoV'ye maruz kalındığı sırada kedinin yaşı, genç bir kedinin FCoV enfeksiyonuyla mücadele ettiği sırada eş zamanlı görülen hastalıklar ve/veya diğer stres faktörleri arasındaki karşılıklı etkileşimi kapsamaktadır(86-88). Konak faktörleri, majör histokompatibilite kompleksi (MHC) çeşitliliği, sitokin üretimi ve lenfosit apoptozu dahil olmak üzere kedinin bağışıklık sistemi durumunu etkileyebilir. Örneğin, MHC II'nin bazı özellikleri bağışıklık sisteminin verdiği tepkinin kalitesini etkileyebilir(73,89). Ayrıca, sitokin ve reseptör bağlantılı tek nükleotid polimorfizmleri ile FIP'e karşı artan duyarlılık arasında bir bağlantı olduğu öne sürülmektedir(62). FIP oluşumu için kedinin belirtileri ve öyküsüyle ilgili bir dizi risk faktörü belirlenmiştir (Tablo 1'de listelenmiş ve aşağıda özetlenmiştir). ❖ Toplu yaşam alanı: Birden fazla kedinin bulunduğu ortamlarda, FCoV enfeksiyonlu kedilerin yaklaşık %12'sinde FIP ortaya çıkacaktır(90,91) ve virüsün birden fazla kedinin bulunduğu ortamlardan kaynaklanması önemli bir risk faktörüdür. Bununla birlikte, yapılan bir çalışmada(3), FIP teşhisi konulan kedilerin neredeyse üçte ikisi teşhis sırasında tek veya iki kedili evlerde yaşamaktaydı (bunun nedenlerinden biri, yeni bir eve katılmadan ve FIP oluşmadan önce FCoV'ye maruz kalmış ve uzun süre bu virüsü taşımış olmalarıdır). ❖ Yaş: FIP, ağırlıklı olarak 2 yaşın altındaki kedileri etkilemektedir(3-5,66-69). Avustralya(66) ve Kuzey Carolina, ABD'de(4) yapılan çalışmalarda, FIP'li kedilerin sırasıyla %55 ve %67'sinin 2 yaşından küçük olduğu rapor edilmiştir. ❖ Cinsiyet ve kısırlaştırma durumu: Yapılan bazı çalışmalarda erkek kedilerin FIP'e yatkın olduğu bulunmuştur(3,5,14,66,68). Ayrıca, çeşitli çalışmalarda da kısır olmayan kedilerde, özellikle de erkeklerde bu riskin arttığı belirtilmiştir(4,5,92). ❖ Irk: FIP'li kediler arasında çok sayıda safkan kedi bulunmaktadır ve safkan kedilerde hastalığa karşı kalıtsal bir duyarlılık olduğu tartışılmaktadır(93). Kuzey Carolina'da yapılan çalışmada(4), safkan kedilerin yaklaşık %1,3'ünde FIP görülürken, melez kedilerde bu oran %0,35'tir; Avustralya'daki çalışmada ise FIP'li kedilerin %71'i safkandır(66). FIP, bazı kedi familyalarını etkileyebilmektedir(73) ve bulgular çalışmalar arasında farklılık gösterse de (bkz. ek dosya 7), belirli ırklar bu hastalığa daha fazla/daha az yatkın veya hastalık bu ırklarda daha fazla/daha az oranda görülmektedir (3,68). ❖ Stres: Stresin FIP riskini artırdığı da öne sürülmüştür(23). Yapılan bir çalışmada(3), FIP teşhisi konulan kedilerin %56,7'sinde daha önce strese neden olan spesifik olaylar saptanmıştır. FIP ayırt edici tanı listesinde yer alıyorsa, yakın zamanda yaşanan stres faktörleri de dahil olmak üzere ayrıntılı bir vaka öyküsü anketiyle risk faktörlerini değerlendirmek, tanı çalışmasında oldukça önemli bir başlangıç noktasıdır. Bu sürece yardımcı olabilecek hastalık öyküsü anketi ek dosya 9 bölümünde sunulmuştur. ❖ Retrovirüsler: Retroviral enfeksiyonlar FIP için bir risk faktörü olabilir. Yapılan bir çalışmada kedi immün yetmezlik virüsü (FIV) enfeksiyonu ile yüksek FIP riski arasında bir bağlantı olduğu kaydedilmiştir(22). 1970/1980'lerde kedi lösemi virüsü (FeLV) aşısının ortaya çıkmasından önce, FIP'li kedilerin %30 ila %50'sinde eş zamanlı FeLV enfeksiyonu da görülmüştür(72,86). Bir kedinin FIP'e yatkınlığı, virüs virülans faktörleri, konakçı faktörleri (örneğin genetik özellikler, yaş), FCoV enfeksiyonu sırasında eşzamanlı görülen hastalıklar ve/veya diğer stres faktörleri arasındaki karşılıklı etkiyle belirlenir. FIP'li kedilerde genellikle iştahsızlık, letarji, artan/azalan ateş (genellikle antibiyotiklere yanıt vermez), lenfadenopati ve kilo kaybı görülür. Yavru kedilerde ise kilo alamama sorunu ortaya çıkar (Tablo 2)(3,86,88,94). Bunlar, spesifik olmayan klinik belirtilerdir. Bu belirtiler effüzyon olup olmadığına bakılmaksızın ortaya çıkabilir ve hasta sahipleri tarafından bildirilebilir ya da özellikle hastalığın erken evrelerinde muayene sırasında fark edilebilir(3,88,94). Sitolojik analiz yapmak amacıyla örnek alınabilecek küçük abdominal veya torasik effüzyon boşluklarını tespit etmek için tekrar tekrar ultrason muayeneleri yapılmalıdır.
Piyogranülomatöz lezyonlar karın palpasyonunda kitleler (örneğin, büyümüş mezenterik lenf nodları [MLN]) veya normal büyüklükte veya büyümüş böbreklerin veya karaciğerin yüzeyinde palpe edilebilen nodüler düzensizlikler şeklinde tespit edilebilir (Şekil 14c)(46,66). FIP'li kedilerde gastrointestinal belirtiler ortaya çıktığında, bu durum özellikle tanı koymada zorluk yaratabilir. Bu kediler kusma, ishal veya kabızlık öyküsü ile hekime başvurabilir ve genelde ateş görülmez. MLN büyümesi, nekrogranülomatöz lenfadenit(100,101) veya ileoçekokolik bileşkenin veya kolonun soliter mural bağırsak lezyonları ve buna bağlı bölgesel lenf adenopati sebebiyle ortaya çıkar(102). Bu lezyonları neoplazi(100) mikobakteri(103) veya toksoplazmozdan ayırt etmek zor olabilir(104). Ayrıca, bağırsak yolundaki bu belirtiler protein kaybettiren enteropatiye neden olabilir ve bu da FIP'li kedilerde, beklenenin tam aksine, toplam protein ve globulin değerlerinin düşük çıkmasına yol açabilir. Sinir sistemi (örneğin beyin, omurilik veya meninksler) yaygın biçimde hastalıktan etkilenir ve yapılan bazı çalışmalarda FIP'li kedilerin %30'unda nörolojik bulgular görüldüğü bildirilmiştir(105,106). Nörolojik sekeller nöroanatomik lokalizasyonu yansıtabilir ve fokal, multifokal veya diffüz şeklinde ortaya çıkabilir(28,107). FIP'li kedilerde gastrointestinal belirtiler görüldüğünde, bu durum spesifik olarak tanı koymayı güçleştirebilir. Yapılan bir çalışmada(99), kedilerin %48'inde FIP'e bağlı meningoensefalit görülmüştür; bir diğer çalışmada(108) ise kedilerin %8'inde FIP'e bağlı miyelit tespit edilmiştir ve nörolojik FIP'li kedilerin %56'sında lezyonlar multifokaldi. Klinik belirtiler arasında nöbet, zihinsel veya davranışsal anormallik, postural refleks reaksiyonlarında anormallik, ataksi, hiperestezi, nistagmus, anizokori/diskori, kraniyal sinir defisitleri veya kortikal körlük sayılabilir (Tablo 2). Oküler FIP, tek taraflı veya iki taraflı üveit ve/veya koryoretinit şeklinde kendini gösterir(88,109,110). Üveit üzerine yapılan iki çalışmada, kedilerin %16'sında teşhis edilen FIP oldukça yaygın rastlanan bir nedendir(111,112). Oftalmik muayene sırasında ön kamarada aköz parlaması, hifema, hipopiyon, fibrinöz eksüda ve keratik çökeltiler tespit edilebilir (Şekil 10 ve 11)(75,85). Koryoretinit, enflamatuar hücre infiltratlarına bağlı retinal perivasküler kaf veya fokalden diffüze subretinal dekolman şeklinde ortaya çıkabilir(110,111). FIP'in klinik bulguları zaman içinde değişebildiğinden, zamanla yeni oküler değişiklikler ortaya çıkabilir ve dolayısıyla tanı koymanın zor olduğu vakalarda tekrar tekrar oftalmoskopik muayene yapılması önerilmektedir(28). FIP'in diğer belirtileri arasında dermatolojik değişiklikler yer almaktadır. Bunlar pirogranülomatöz nekrotizan dermal flebit veya vaskülitin neden olduğu çok sayıda kaşıntısız veya kaşıntılı nodül veya papül(113-116) şeklinde ortaya çıkabilir (Şekil 13). Deride frajilite sendromu da ayrıca rapor edilmiştir(117). Priapizmin, penisi çevreleyen dokularda meydana gelen granülomatöz değişiklikler neticesinde ortaya çıktığı belirtilmiştir(118). Teşhisi zor vakalara verilebilecek başka bir örnek de FIP'e bağlı immunkomplekslerin neden olduğu glomerülonefrit bulgusu gösteren ancak FIP'in başka hiçbir belirtisini göstermeyen kediler olabilir(119). Ayırt Edici Tanılar FIP'in klinik belirtileri ve patolojik bulgularının çeşitliliği nedeniyle, ayırt edici tanıların elenmesi teşhis sürecinin temel unsurudur (Tablo 3). Ayırt edici tanı konulması zor görünen mikobakteriyoz vakası örneği ek dosya 12'de sunulmuştur; veteriner hekim, sitoloji sonuçları mikobakteri olup olmadığını doğrulayana kadar FIP'den şüphelenmiştir. Hastalığın prevalansı biliniyorsa, yüksek PPV, test sonucu pozitif olan bir kedinin FIP olma ihtimalinin yüksek olduğunu gösterir. FIP gibi ölümcül bir hastalıkta, tanı testinin özgüllüğü testin duyarlılığından daha önemlidir, çünkü yanlış FIP teşhisi konan kedilere ötenazi yapılmasını engelleyecektir(122). Tanı Testleri FIP tanısı koyarken her bir tanı testinin duyarlılığı, özgüllüğü, prediktif değeri, olabilirlik oranı (LR) ve doğruluğunun iyice anlaşılması gerekir. Duyarlılık, özgüllük ve LR sonuçları incelenen popülasyondaki hastalık prevalansından etkilenmezken, pozitif (PPV) ve negatif prediktif değerler (NPV) prevalanstan etkilenir(121). PPV hastalık prevalansı yüksek olduğunda daha yüksek, prevalans düşük olduğunda daha düşük olacaktır(123). Prediktif değerler, hastalık prevalansının farklı popülasyonlar arasında benzer olup olmadığı bilinmeden uygulanmamalıdır. FIP ayırt edici bir tanı ise, tam kan sayımı, serum biyokimyası, idrar tahlili ve FeLV/FIV testi gibi temel laboratuvar analizleri yapılır. Patognomonik olmamakla birlikte, birçok FIP'li kedide hafif non-rejeneratif anemi, lenfopeni, hiperbilirubinemi, hiperglobulinemi(3,83) ve albümin/globulin oranı (A:G) <0,4,3,67,123 ve yüksek serum amiloid A ve alfa-1-asit glikoprotein (AGP) konsantrasyonları görülebilir(79,124). Etkilenen organın sistemine bağlı olarak diğer klinikopatolojik anormallikler de görülebilir (tanı testlerinin özeti için Tablo 4 ve 5'e bakınız). Effüzyon Analizi Farklı test yöntemlerinin kullanıldığı çeşitli çalışmalarda tanısal doğruluğun en yüksek olduğu yöntemin effüzyon analizi olduğu tespit edilmiştir, bu nedenle sıvı eğer mümkünse mutlaka analiz edilmelidir (aşağıdaki ipuçları kutusuna bakınız). Açıkça veya görüntüleme yoluyla effüzyona dair herhangi bir kanıt bulunmazsa, FIP ante-mortem tanısı koymak çok daha zor hale gelecektir(78,80). Ancak bazı FIP vakalarında, effüzyon olsa bile tanı koymak yine de zor olabilir. FIP'in neden olduğu effüzyon tipik olarak sarı ve yapışkan kıvamda olsa da (Şekil 15), bazı kedilerde daha pembe tonda veya sulu/yapışkan olmayan effüzyonlar görülür. Ayrıca, effüzyonlar beklenmedik şekilde ortaya çıkabilir. Örneğin, kısırlaştırılmamış erkek kedilerde testislerin tunika vajinalisini etkileyen serozit nedeniyle yalnızca skrotal effüzyon ve büyüme görülebilir(127). Perikardiyal effüzyonlar bazen diğer vücut boşluklarında effüzyon olmaksızın ortaya çıkabilir(70,128). Genellikle, FIP effüzyonlarında protein konsantrasyonu yüksek ve beyaz kan hücresi sayısı düşüktür. Bu nedenle, toplam protein konsantrasyonuna ve toplam hücre sayısına bağlı olmak üzere, yapılacak sınıflandırma modifiye transüda veya eksüda şeklinde değişiklik gösterebilir(28). Ancak, bazı FIP'li kedilerde effüzyondaki hücre sayısı çok yüksek olabilir (örneğin, sekonder bakteriyel peritonit). FIP'li kedilerde zaman zaman kilüslü effüzyonlar bile rapor edilmiştir(71). Effüzyonlar bazen havayla temas ettiğinde pıhtılaşır. Su buharında hafifçe ısıtmak, detaylı analiz amacıyla sıvı elde etmek için pıhtının çözülmesine yardımcı olabilir. Unutulmaması gereken önemli bilgiler: Effüzyonlu bir hastanın tanı amaçlı sitoloji lamları nasıl hazırlanır? ❖ Bir etilen diamin tetra asetik asit (EDTA) tüpüne yeterli miktarda numune koyun. Daima yeni ve temiz mikroskop lamları kullanın. ❖ Her bir boya düzeneğini üretici firmanın talimatlarına uygun bir şekilde düzenli aralıklarla değiştirin. ❖ Lamı ısıyla sabitlemeyin, fakat boyamadan önce numunenin tamamen kurumasını bekleyin. Effüzyonun rengini/bulanıklığını inceleyin: ❖ Bulanıklığı az ve berraksa, sıvıyı 165-360 g'de 5 dakika santrifüjleyerek numunenin konsantre bir hale getirilmesi gerekecektir. Bunun için, radyal kol uzunluğu 14,6 cm olan bir santrifüjde sıvının dakikada 1000-1500 devirde (rpm) santrifüj edilmesi önerilir. Santrifüjden sonra, süpernatantın çoğu dökülür ve tüpün dibinde pelet ile birlikte sadece yaklaşık 0,5 ml sıvı kalır. Pelet daha sonra kalan 0,5 ml sıvı içinde hafifçe çalkalanarak yeniden süspanse edilir, süspansiyondan bir damla lam üzerine yerleştirilir ve ardından çekerek yayma (pull smear) veya ezme (squash) işlemi ile preparat hazırlanır. Bu bölümdeki bilgiler kaynakçadaki 125 ve 126 numaralı referansa göre hazırlanmıştır. ❖ Eğer sıvı bulanıksa, bir damla sıvıyı lam üzerine koyduktan sonra çekerek yayma ile ya da ezerek preparat hazırlama tekniklerinden biriyle santrifüjleme yapmadan direkt yayma işlemi yapılabilir. Lamı boyayın: ❖ Diff-Quik gibi Romanowsky tipi bir boya kullanın. ❖ Boyama işlemlerini yaparken üretici firmanın talimatlarını uygulayın. Lamlar daldırıldığında boyama işleminin (lamların pasif bir şekilde batırılmasına kıyasla) daha iyi sonuç verdiği gözlemlenmiştir. ❖ Boyamadan sonra lamı 20 saniye boyunca oda sıcaklığında suyla durulayın. ❖ Lamı dikey bir şekilde yerleştirin ve kurumaya bırakın. ❖ Değerlendirme yapabilmek için iyi korunmuş yeterli sayıda hücre olup olmadığını, ❖ Numunedeki, standart morfoloji ve boyama niteliklerine sahip hücreleri (örneğin, çoğu numunede bulunabilen nötrofil türü periferik kan hücresi) belirleyerek uygun şekilde boyanıp boyanmadığını kontrol etmek için mikroskop (x 10 veya x 20 mercek) kullanarak lamı inceleyin. FIP ve Ortak Farklılıkları Olan Kedilerde Effüzyon ve Doku Örneklerinin Sitolojisi Laboratuvar analizi genellikle protein içeriğinin >35 g/l,9 A:G oranının <0,4 ve hücre sayısının <5 x 109 hücre/l olduğunu gösterecektir. Toplam protein ve albümin düzenli aralıklarla ölçülüyorsa ve globülin konsantrasyonu (toplam protein eksi toplam albümin) ve A:G oranı hesaplanıyorsa, effüzyon protein elektroforezi çok da fazla değer katmayacaktır. Yapılan bir çalışmada AGP seviyesinin FIP effüzyonlarında yüksek olduğu (>1550 ^g/ml) ve %93'lük bir duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir, ancak FIP tanısı her zaman immün boyama veya histopatoloji ile doğrulanmamaktadır(129). FCoV'un hücre peletinin immünositokimyasının (ICC) duyarlılığı nispeten daha yüksektir, ancak özgüllüğü orta düzeydedir ve yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.130 ('Viral antijenin tespit edilmesi' ile ilgili bölüme bakınız). Sitoloji ve bakteri kültürü, FIP'in effüzyona yol açan diğer nedenlerden ayırt edilmesinde oldukça önemlidir. Şekil 16'da effüzyonlardan ve dokulardan elde edilen sitoloji örnekleri gösterilmekte ve bu tanı tekniğinin önemi vurgulanmaktadır. Genel olarak, FIP effüzyonlarının sitolojisi makrofajlar, dejenere olmayan nötrofiller ve az sayıda lenfosit içeren piyogranülomatöz inflamasyonu ortaya koymaktadır(80). Bu durum, örneğin sitolojik örnekte bulunan ve bakteriyel peritonit/pleurite işaret eden nötrofili, toksik nötrofiller ve hücre içi bakterilerle veya lenfomaya işaret eden belirgin nükleollü büyük lenfoblastlar gibi neoplastik hücrelerle kontrast oluşturmaktadır. Sayfa 915'teki bölümde tanı amaçlı sitoloji lamlarının yerinde hazırlanması için faydalı ipuçları yer almaktadır. Rivalta testi, effüzyonları incelemek için basit, hızlı ve ucuz bir tanı yöntemidir(78,131). Özellikle barınak koşulları gibi maddi zorlukların söz konusu olduğu durumlarda FIP'i elemek için kullanılan oldukça faydalı bir yöntemdir. Test, hafif asetik bir solüsyona bir damla effüzyon damlatılarak yapılır ( faydalı ipuçları bölümüne bakınız). Yüksek protein oranı ve enflamatuar mediyatörlerin mevcut olması - bunlar, FIP'in neden olduğu efüzyonların özellikleridir - damlanın çökelmesine neden olarak test sonucunu pozitif çıkaracaktır (Şekil 17). Damla dağılırsa, test sonucu negatif olarak kabul edilir. Effüzyonun 3 haftaya kadar saklanması test sonuçlarında herhangi bir fark yaratmaz. Fakat test sonuçlarının yorumlanması öznellik açısından zor olabilir zira yapılacak değerlendirme hekimin tecrübesine bağlıdır(131). Unutulmaması gereken önemli bilgiler: Rivalta testi nasıl yapılır? ❖ Oda sıcaklığında 8 ml damıtılmış su ve 20 pl (1 damla) %100 asetik asidi plastik deney tüpünde (hacim 10 ml) karıştırın. ❖ Bu çözeltinin yüzeyine 20 pl (1 damla) efüzyonu dikkatlice tabaka halinde koyun. ❖ Damlanın nasıl tepki verdiğini gözlemleyin: - Pozitif test sonucu damlanın çökelmesi ve çözeltinin yüzeyinde kalması, yüzeye tutunarak şeklini koruması veya bir damla ya da denizanası gibi yavaşça tüpün dibine doğru süzülmesi ile anlaşılır. - Negatif test sonucu damlanın dağılması (kaybolması) ve çözeltinin berrak halde durması ile anlaşılır. Daha önce yapılan çalışmalarda, Rivalta testi FIP tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllük ortaya koymuştur(78,96). Bununla birlikte, 851 kediden oluşan geniş kapsamlı bir çalışmada, NPV hala yüksek olmasına ve PPV'nin 2 yaşından küçük kedilerde neredeyse %90'a ulaşmasına rağmen, duyarlılık ve özgüllük daha düşüktü (sırasıyla %91 ve %66)(132). Bu durum, Rivalta testinin negatif çıkması halinde FIP olasılığının da çok düşük olduğu anlamına gelmektedir. Rivalta testinin pozitif çıkması, özellikle genç kedilerde FIP şüphesini artırmaktadır; ancak pozitif sonuçlar bakteriyel peritonit/pleurit veya lenfomalı kedilerde de görülebileceğinden, bu durum diğer testlerle birlikte teyit edilmelidir(132). Sıvı sitolojisi ve bakteri kültürü bu vakalar arasında ayrım yapılmasına yardımcı olabilir(133). Tanısal Görüntüleme
FIP olduğundan şüphelenilen bir kedide bu tür bulgular mevcutsa acilen sıvı örneği alınması ve tahlil yapılması gerekir. Serbest sıvı ve yumuşak doku anormallikleri tespitinde kullanılan AFAST, hem gözlem amaçlı hem de fizik muayenenin tamamlayıcısı olarak kullanılabilir(134). (Detaylı talimatlar için ek dosya 14'e bakınız.) Ayrıca, serbest sıvı tespit edilememişse ve öykü, belirtiler ve fizik muayene bulguları FIP'i kuvvetle düşündürüyorsa, tam abdominal ultrason muayenesi yapılmalıdır. FIP'in ante-mortem tanısında abdominal ultrasonun diyagnostik faydasını araştıran çalışmalar sınırlı sayıdadır. On altı kedide FIP ile bağlantılı abdominal ultrasonografi sonuçlarını gözden geçiren retrospektif bir çalışma, FIP söz konusu olduğunda abdominal lenfadenopati (mezenterik [Şekil 22], dalak vb.), renal yapıda görülen değişiklikler, effüzyon (peritoneal veya retroperitoneal [Şekil 23]) ve bağırsak yapısında görülen değişiklikler gibi bazı bulguların FIP'i ayırt edici tanı listesinin en üst sıralarına kadar yükseltmesi gerektiğini göstermiştir(82). Klinik tabloya, fizik muayene bulgularına, kullanılan görüntüleme ekipmanına ve veteriner hekimin hastanın klinik durumuna ilişkin yaptığı değerlendirmeye bağlı olarak, plevral effüzyondan şüpheleniliyorsa toraks radyografilerinin çekilmesi gerekebilir (Şekil 24). Kedi aşırı derecede dispneikse, ayakta lateral veya dorsoventral radyografik görüntüleme veya torasik PoCUS tercih edilir, çünkü bu kedilerin solunum durma riski yüksektir. Belirgin şekilde solunum güçlüğü olmayan ancak yine de sıvı birikimi olduğundan şüphelenilen vakalarda, abdominal effüzyonda olduğu gibi ultrasonun küçük miktarlardaki sıvıyı tespit etme olasılığı daha yüksek olduğundan, travmada toraks odaklı ultrasonografik değerlendirme (TFAST) yapılmalıdır (Şekil 25 ve 26)(85). (Ayrıntılı talimatlar için ek dosya 14'e bakınız.) AFAST DH görüntüsü, plevral effüzyon olup olmadığını belirlemek için sağ perikardiyal bölge (PCS) TFAST görüntüsü ile birleştirilebilir(134). Perikardiyal effüzyon FIP ile ilişkilendirilmekte ancak nadir rastlanmaktadır(70). Bununla birlikte, toraks radyografisi genellikle plevral effüzyon tanısı koymakta yardımcı olurken, perikardiyal effüzyon için altın standart kardiyak ultrasonografidir. Hiperekoik perikardın görülebilmesi için tüm kalp görüntülenir. Kalp ile kalp çevresi arasında sıvı birikmişse, kalbin apeksi yuvarlak görünür (Şekil 27)(134). Histopathology Lezyonların histopatolojisi FIP tanısı için oldukça belirleyicidir, fakat örnek alınması zordur veya yalnızca post mortem olarak gerçekleştirilebilir. Genel olarak, duyarlılığı artırmak için birden fazla dokudan örnek alınması tavsiye edilir(58) ve ayrıca MLN, ince ve kalın bağırsaklar, omentum, dalak, böbrek ve karaciğeri de kapsayabilir(136). Patoloji genellikle perivasküler nekrozlu vaskülit belirtileri gösterir. Vaskülatür etrafında, özellikle serozal yüzeylerde piyogranülomatöz lezyonlar tespit edilebilir(137,138). İmmünohistokimya (IHC; bkz. ''Viral Antijenin Tespiti'') lezyonlardaki makrofajlarla bağlantılı FCoV antijenini ortaya çıkaracaktır; bu nedenle IHC tek başına histopatolojiden daha belirleyicidir(136) ve tanı için altın standart olarak kabul edilir(80). FIP şüphesi olan bir kedi genellikle histopatoloji ve IHC uygulanabilmesi için cerrahi yöntemlerle örnek alınamayacak kadar hasta veya güçten düşmüş durumdadır. FIP'in ante-mortem tanısına yönelik yapılan son araştırmalarda ultrason kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu(58,139,140) veya böbrek ve karaciğerden Tru-cut biyopsi (TCB) gibi minimal invaziv teknikler kullanılmıştır(141). Yapılan başka bir çalışmada, post mortem elde edilen TCB örnekleri ile yapılan bazı tanı testi kombinasyonlarının (histoloji, IHC ve/veya yuvalanmış (nested) RT-PCR [RT- nPCR]) ante-mortem FIP tanısı koymada kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmıştır(136). Daha önce FIP88 ile ilişkilendirilen histolojik lezyonların hepsinde olmasa da bazı organlarda bulunduğu ve lezyonları FIP ile örtüşen bazı kedilerin FIP dışında başka hastalıklara da yakalandıkları görülmüştür. Bu bulgulara dayanarak, FIP tanısı koyma olasılığını güçlendirmek için biyopsilerin tek bir organdan değil, birden fazla organdan alınması önerilmiştir(136). Tanı amaçlı FNA için gerekli ipuçları yan tarafta yer almaktadır. Viral Nükleik Asidin Tespit Edilmesi Viral RNA'nın tespit edilmesi, FCoV'nin altta yatan etiyolojik faktör olduğunu doğrulamanın yollarından biridir (aşağıda yer alan bölüme bakınız). FCoV nükleik asitleri için gerçek zamanlı RT-PCR (RT-qPCR olarak da adlandırılır) kan, diğer sıvılar (örneğin, effüzyon, CSF veya göz sıvısı) ve doku örnekleri veya FNA üzerinde gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, virülanın düşük olduğu FCoV, FIP olmayan kedilerde sistemik olarak yayılabildiğinden ve PCR yöntemleri çok hassas olduğundan, FCoV RNA'sının kanda, sıvıda veya dokuda RT-qPCR ile tespit edilmesi, FIP tanısı için mutlaka belirleyici olmayabilir (bkz. 923. sayfadaki kutucuk)(38,122,146,147). Bir çalışmada effüzyonu olmayan kedilerde MLN FNA'larında RT-qPCR'nin tanısal faydası incelenmiş ve genel duyarlılık %90 ve özgüllük %96,1 olarak bulunmuştur.140 Ek olarak, RT-qPCR'nin duyarlılığının FNA ve insizyonel biyopsiler arasında belirgin bir farklılık göstermediği anlaşılmıştır; dolayısıyla RT-qPCR için örnek materyali elde etmek için nispeten daha invaziv olan biyopsi tekniğinin kullanılması zorunlu değildir(58). RT-qPCR ile numunedeki virüs miktarı belirlenebilir. FIP'li kediler genellikle sağlıklı FCoV ile enfekte kedilerden daha yüksek viral yüke sahiptir,60,61,148 yani yüksek viral yük ile pozitif bir RT-qPCR sonucu FIP'i ayırt edici tanılar listesinde üst sıralara taşıyabilir. RT-qPCR için sıvılar ve canlı doku en uygun seçenektir, ancak fikse edilmiş doku da kabul edilebilir(149). S protein geni içindeki mutasyonlar, spesifik primerler(58,122,150-152) kullanılarak özel S geni gerçek zamanlı RT-PCR ile veya gerçek zamanlı RT-PCR sonrası sekanslama ile de tespit edilebilir(60,79,153). FCoV'UN ETİYOLOJİK ETKEN OLARAK TANIMLANMASI İÇİN KULLANILAN YÖNTEMLER ❖ Doğrudan yöntemler: Bulaşıcı hastalığın altında yatan etiyolojik etken genellikle PCR (viral nükleik asit tespiti; DNA veya RNA) kullanılarak viral genomun tespit edilmesiyle veya FCoV (bir RNA virüsü) söz konusu olduğunda gerçek zamanlı RT-PCR (viral nükleik asit tespiti) kullanılarak veya viral antijenlerin (viral proteinler) saptanmasıyla doğrudan belirlenebilir. ❖ Dolaylı yöntemler: Altta yatan etiyolojik etkenin belirlenmesi, enfeksiyon yapıcı unsura yönelik antikorların tespit edilmesiyle dolaylı yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Faydalı ipuçları: Tanı amaçlı FNA nasıl başarılı bir şekilde elde edilir? ❖ İnce iğne aspirasyonundan önce deri yüzeyindeki ultrason jelini temizleyin. ❖ 6-12 ml şırınga ile 20-27 G, 2,5-3,8 cm iğne (daha derindeki organlar için 6,3-8,9 cm spinal iğne) tercih edin. Daha büyük iğnelerin tanı amaçlı örnek alma şansını her zaman artırmayacağını unutmayın. ❖ Belirli bir organ için aspirasyonlu veya aspirasyonsuz tekniklerden hangisinin en doğrusu olduğu konusunda farklı çalışmalar yapılmıştır. Genellikle dalak ve abdominal lenf nodları için aspirasyon tekniği, karaciğer ve böbrekler için ise aspirasyonsuz teknik önerilmektedir. ❖ Aspirasyon tekniği - farklı boyutlardaki şırıngalarda tıpa aynı noktaya getirildiğinde vakum aynı şekilde gerçekleşir. Bu nedenle, seçilen şırınga FNA'yı alan klinisyenin en kolay kontrol edebileceği şırınga olmalıdır. ❖ Hücrelerin işleme sırasında lama yapışmasını sağlamak için ICC işlemi yapılırken polilisin kaplı lamların kullanılması önerilir. ❖ İğne, örneği almak için birkaç düzlemde hareket ettirilmeli, üç veya dört kez kısa vuruşlarla ileri ve geri oynatılmalıdır. Örnek başına dört veya beş aspirat çekilmelidir. İğne her aspirasyon işleminden sonra değiştirilmelidir, çünkü kesin tanıya ulaşma olasılığının farklı iğnelerin kullanılmasıyla arttığı tespit edilmiştir. ❖ Aspiratın kıvamına bağlı olarak yayma yapmak için üç farklı yöntem vardır: kabak hazırlama, kan yayma ve çizgi şeklinde yayma. ❖ Abdominal lenf nodları için 21 G iğne seçin. Abdominal lenf nodları, subkutanöz lenf nodlarına kıyasla genellikle non-diagnostiktir. ❖ Lenf düğümü başına en az üç aspirasyonsuz örnek toplayın. Lenfositler kırılgandır, bu nedenle yayma hazırlığı yaparken dikkatli olun. ❖ Böbrek için: 25 G, 1,5-5 cm iğne seçin. FNA sitoloji yaymalarının diyagnostik duyarlılığı = %42. ❖ Karaciğer için: FNA sitoloji yaymasının diyagnostik duyarlılığı = %82. Bu bölümdeki bilgiler 48, 54, 56, 57, 70, 78, 80, 85, 124, 136, 141 ve 142 numaralı kaynaklardan alınmıştır(142). Faydalı İpuçları: RT-PCR Testi RT-PCR testleri, laboratuvar hatalarına yol açabilecek birçok aşamadan meydana gelir ❖ RNA virüsü olan FCoV'nin genomu öncelikle alınan örnekten izole edilmeli, çıkarılmalı ve saflaştırılmalıdır. ❖ RNA daha sonra tamamlayıcı DNA'ya (cDNA) ters transkribe edilir. ❖ FCoV'ye özgü dizilimi kodlayan cDNA'daki küçük bir parça daha sonra PCR ile çoğaltılarak jel elektroforezi veya nükleik asit dizilimi ile tespit edilebilen çok sayıda kopya üretilir. ❖ Çoğaltılmak üzere seçilen hedef dizilim tıbbi laboratuvarlar arasında farklılık gösterebilir ve bu da testin yorumlanmasını etkileyebilmektedir (örneğin, FCoV için bir RT-PCR diğeriyle aynı olmayabilir). Şu anda mevcut olan FCoV gerçek zamanlı RT-PCR testi, FCoV'nin mutasyona uğramış ve uğramamış formları arasında kesin bir ayrım yapamamaktadır ❖ M geni için gerçek zamanlı RT-PCR testi hem serumda bulunan FCoV genomik RNA'yı hem de FCoV ile enfekte hücresel madde barındıran doku örneklerinde M proteininin ekspresyonu ile bağlantılı subgenomik RNA'yı tespit eder. Test, FCoV'nin bağırsak epiteli dışındaki hücrelere girdiğini ve çoğaldığını gösteren FCoV subgenomik RNA'yı tespit edebildiğinden, başlangıçta pozitif test sonucunun FIPV hastalığının göstergesi olduğuna inanılıyordu. Daha sonra yapılan çalışmalar, hem FECV hem de FIPV'nin sistemik olarak yayılabildiğini, dolayısıyla bu test gibi lokasyona özgü testlerin yanlış olabileceğini göstermiştir.38 FIP hastalığına özgü olduğu düşünülen S geni mutasyonlarının tespiti için spesifik primerler kullanan özel S geni RT-PCR'leri, daha sonraki çalışmalarda FIP olmayan kedilerde de pozitif çıkmıştır. Test yapısına bağlı olarak farklı FCoV RT-PCR testleri kullanılabilir ❖ RT-PCR - geleneksel ve yarı kantitatif. ❖ Gerçek zamanlı RT-PCR (RT-qPCR olarak da adlandırılır) - RT-PCR'dan kantitatif ve tanısal olarak daha doğru sonuçlar vermektedir.* † ❖ RT nPCR - önce cDNA'daki büyük segmenti büyüten iki aşamalı PCR reaksiyonu; ürün saflaştırılır ve ardından daha küçük segment büyütülür. Bu test yalnızca RT-qPCR'de hassasiyet/özgüllük ile ilgili bir sorun varsa kullanılır ve ilk aşamadaki cDNA'nın saflaştırılması gerekiyorsa diyagnostik olarak pek kullanışlı değildir. ❖ 7b-RT-qPCR: bu RT-qPCR testi, 7b yardımcı geninin spesifik olarak hedeflenmesi yoluyla FIPV oranını ölçmek için geliştirilmiştir. Genellikle, önce FCoV olup olmadığını doğrulamak için kullanılır ve ardından mutasyonları tespit etmek için başka bir RT-qPCR yapılır. ❖ M geni için gerçek zamanlı RT-PCR. † ❖ Spesifik hidroliz probları kullanarak S gen mutasyonlarını tespit eden gerçek zamanlı RT-PCR? ❖ Gerçek zamanlı RT-PCR ve ardından S gen mutasyonları için sanger dizilemesi - S gen mutasyonlarının tespiti için spesifik primerler kullanarak S gen mutasyonlarını tespit eden özel gerçek zamanlı RT-PCR'den daha çok belirleyicidir. * Birçok durum için tercih sebebidir.† Tıbbi laboratuvarlarda mevcuttur. Bu bölümdeki bilgiler 50, 60, 88, 92 ve 143-145 numaralı kaynaklara dayanmaktadır. Mutasyona özgü RT-qPCR'ler genellikle sonuçların yorumlanması için çoğullanmış şekilde tabir edilen tek bir testte birleştirilir. Tüm FCoV türlerini tanımlayacak şekilde muhafaza edilmiş bölgeye özel PCR amplikon seti kullanılır. Ayrıca, primerlerden birinin (ileri veya geri) aranan mutasyon tipine göre özellikle 3' ucunda bulunan ve mutasyona özel primerin sadece mutasyon varsa bağlandığı ikinci bir set de kullanılır. Aranan mutasyon haricindeki dizilimlere bağlanmayacaktır, bu nedenle tanı koymak için birkaç olası seçenek olacaktır: ❖ FCoV FCoV RT-qPCR-/spike mutant RT-qPCR- ( örn., FCoV enfeksiyonu yok); ❖ FCoV RT-qPCR+/spike mutant RT-qPCR- (örn., FCoV enfeksiyonu, spike olmayan mutant); ❖ FCoV RT-qPCR+/spike mutant RT-qPCR+ (örn., FCoV enfeksiyonu, spike mutant); ve ❖ FCoV RT-qPCR-/spike mutant RT-qPCR+ (örn., testte bir sorun var). Yüksek viral yük ile pozitif RT-qPCR sonucu, FIP'i ayırt edici tanılar listesinde üst sıralara taşıyacaktır. Yakın tarihli bir çalışmada, FIP'li tüm kedilerde en az bir vücut sıvısında veya dokusunda S gen mutasyonları taşıyan FCoV bulunmuştur, ancak dağılım kediden kediye değişiklik göstermiştir, bu nedenle duyarlılığı artırmak için birden fazla örneğin analiz edilmesi tavsiye edilmektedir(58). FIP tedavisinde S gen mutasyonlarının tespit edilmesi oldukça tartışmalı bir konudur. S geni gerçek zamanlı RT-PCR'ın özgüllüğü bazı çalışmalarda effüzyon ve dokularda iyi olsa da, yanlış pozitif sonuçlar sıklıkla görülmüştür(122,152,154). Spesifik primerler kullanan özel S geni RT-PCR'ın kullanılabilirliği sorgulanmaktadır ve S geni mutasyonlarının dizilim yoluyla tespit edilmesi FIP tanısı için daha belirleyici olabilir. Fakat dizilim yöntemi bile birkaç çalışmada özgüllüğü kayda değer ölçüde artıramamıştır(60,79). Viral Antijenin Tespiti FCoV antijeni, farklı immün boyama yöntemleri kullanılarak hedef hücreler, sıvı veya doku makrofajları içindeki antijenin boyanmasıyla tespit edilebilir. Antikorların konak hücre ile bağlantılı FCoV antijenlerine bağlanması akabinde görsel hale getirilir (IHC, ICC veya immünofloresan [IF] ile) ve böylece renk değişimi veya flüoresan oluşur. Etkilenen dokuların makrofajlarında immün boyama yoluyla FCoV antijeninin saptanması, anti-FCoV antikorlarının dokulara non-spesifik bağlanmasını önleyen uygun kontroller ve aygıtlarla yapıldığı sürece oldukça belirleyici ve güvenilirdir(136,155,156) . Bu nedenle, FIP teşhisi için altın standart olarak kabul edilmektedir(28,80,88,136,157). Etkilenen doku örneklerinin alınması için keşif laparotomisi, laparoskopi veya ultrason kılavuzluğunda biyopsi ya da nekropsi yapılabilir. İmmün boyama mutasyona uğramamış ve uğramış virüsler arasında ayrım yapamasa da, pozitif boyama için gerekli olan yüksek miktarda antijenin bulunması, FIP patogenezinde kilit nokta olan makrofajlar arasında yüksek virüs replikasyon oranlarına işaret edebilir. Bununla birlikte, negatif IHC sonuçları FIP'i ortadan kaldırmaz çünkü FCoV antijenleri lezyonlar içinde çeşitlilik gösterebilir(58,88,136,141). Örnekler genellikle histopatolojik değişikliklerin olduğu bölgelerden alınmalıdır. FCoV immün boyama, ICC veya IF kullanılarak dokulardan, efüzyonlardan, CSF'den veya sulu hümörden alınan sitoloji örnekleri üzerinde de yapılabilir. MLN FNA'larında ICC, FIP teşhisi için non-invaziv bir yöntem olduğu için kullanılabilmektedir, ancak bir çalışmada sadece %53'lük orta düzeyde duyarlılık ve lenfomalı bir kedide de yanlış-pozitif sonuç elde edilmiştir(139). Hepatik ve renal TCB ve FNA'larda FCoV immün boyamasının etkinliğini karşılaştıran bir çalışmada, her iki dokuda da duyarlılığın zayıf olduğu (sırasıyla hepatik TCB ve FNA'lar için %24 ve %17-31; renal TCB ve FNA'lar için %17 ve %11-20), ancak iki örnekleme tekniğini birleştirerek duyarlılığın biraz arttığı (karaciğer için %38'e ve böbrek örnekleri için %14'e) görülmüştür(141). Effüzyonun FCoV immün boyaması, farklı çalışmalarda %57 ila %100 arasında değişen hassasiyet göstermiştir(78,96,130,158,159). Effüzyon yeterince makrofaj içermiyorsa veya anti-FCoV antikorları FCoV anti-genini maskeliyorsa yanlış-negatif sonuçlar alınabilir(78,160). Ayrıca, immün boyamanın her ne kadar oldukça belirleyici olduğu düşünülse de, daha güncel çalışmalarda yanlış-pozitif sonuçlar ortaya çıkmıştır. Bir çalışmada, diğer hastalıklara (kalp yetmezliği ve kolan-giyokarsinom) bağlı effüzyonu olan 2/7 kedide IF ile yanlış pozitif sonuçlar elde edilmiştir(159). Etkilenen dokuların makrofajlarında immün boyama yoluyla FCoV antijeni tespiti, FIP teşhisi için altın standart olarak kabul edilmektedir. Yapılan başka bir çalışmada, diğer hastalıklara (üç kedide kalp yetmezliği ve beş kedide neoplazi) bağlı efüzyonları olan 8/29 kedinin ICC testi yanlış pozitif çıkmıştır.130 Makrofajların yanı sıra FCoV antijeni için çift boyamalı ICC, özgüllüğü artırabilir(161). ICC kullanılarak yapılan FCoV immün boyama, nörolojik FIP'li bir kedinin CSF'sinde FCoV antijenini tespit etmede başarılı olmuştur(162). Bununla birlikte, FIP'li ve FIP'siz (nörolojik bulguları olan veya olmayan) kedilerde CSF ICC'yi değerlendiren daha kapsamlı bir çalışmada, FIP'li 17/20 kedide ve aynı zamanda FIP'siz 3/18 kedide (her birinde mediastinal lenfoma, menin-goensefalit ve beyin kanamalı hipertansif anjiyopati saptanmış) pozitif sonuçlar bulunmuştur; bu da düşük özgüllüğe işaret etmektedir(163). FCoV antijeni ayrıca %64 duyarlılık ve %82 özgüllük ile aköz hümör örneklerinde ICC ile tespit edilmiştir; lenfomalı bir kedide ve pulmoner adenokarsinomalı bir başka kedide yanlış-pozitif sonuçlar elde edilmiştir(130,151). Anti-FCoV Antikorlarının Tespiti Enfeksiyöz bir etkene karşı antikorların belirlenmesi, altta yatan etiyolojik faktörün tespit edilmesinde dolaylı olarak kullanılan bir yöntemdir. Anti-FCoV antikorları, enzime bağlı immünosorbent testi (ELISA) veya dolaylı immünofloresan antikor (IFA) veya hızlı immünomigrasyon testleri ile tespit edilebilir(164). Antikor saptama yöntemlerinin standart hale getirilmemiş olması nedeniyle, çeşitli testlerin ve farklı laboratuvarların sonuçları değişiklik gösterebilir; bu nedenle karşılaştırılmaları zordur ve bazıları güvenilmez olabilir. Laboratuvar testi gönderimleriyle ilgili ek bilgiler aşağıda yer almaktadır. Faydalı İpuçları: Laboratuvarda Örnek Analizi ile İlgili Dikkat Edilecek Hususlar ❖ FCoV bir RNA virüsüdür ve bu nedenle replikasyon sırasında mutasyona uğraması yaygın olarak görülür. Bu bakımdan, prob veya primer bağlantı bölgesindeki değişiklik PCR testinin hassasiyetini etkileyebilir. ❖ Tanı testini gerçekleştiren laboratuvardan söz konusu testin duyarlılık ve özgüllük değerlerinin ne olduğunu öğrenin. ❖ Bazı testlerin tanısal doğruluğunun doğrudan analiz edilen numuneye bağlı olduğunu unutmayın (örneğin, effüzyon ve serum üzerinde gerçek zamanlı RT-PCR testi). ❖ Herhangi bir tanı testi veya tıbbi laboratuvar analizi için numune göndermeden önce şu soruları mutlaka sormanız gerekir: Neden bu testi yaptırmalıyım ve elde edilen sonuçlar ne anlama geliyor? ❖ Laboratuvar test sonuçlarını karşılaştırırken, aynı laboratuvarın ve aynı test yönteminin kullanıldığından ve bilim camiasının ilgili RT-qPCR veya antikor testini onayladığından emin olun. Laboratuvarın onaylanmış standart test kullanıp kullanmadığını belirlemek için, hekim duyarlılık ve özgüllüğü, antikor testi için kullanılan antijeni ve RT-qPCR testinin yapısını gösteren test metodolojisini doğrulamada kullanılan çalışma veya çalışmaları talep etmelidir. Laboratuvar parametreleri için normal referans aralıkları bir laboratuvardan diğerine göre değişiklik gösterebilir. Bu bölümdeki bilgiler 80, 81 ve 85 numaralı kaynaklara dayanmaktadır. Anti-FCoV antikorlarının ölçümü FCoV enfeksiyonunu tespit etmek için kullanılabilir; ancak antikorların bulunması FIP teşhisi için etkili değildir, çünkü antikorlar sadece FIP'li kedilerde değil, FCoV ile enfekte sağlıklı kedilerde veya FCoV ile enfekte başka hastalıkları olan kedilerde de bulunur(78). Bu nedenle kedi serumu veya plazmasındaki FCoV'ye karşı antikorlar sadece kedinin doğal enfeksiyon veya aşılama yoluyla FCoV ile temas ettiğini gösterir ve antikorlar genellikle enfeksiyon sonrası 10-28. günlerde görülür(39,165). FIP'li kedilerin anti-FCoV antikor titreleri FIP'li olmayan kedilere göre daha yüksek olma eğiliminde olsa da, sağlıklı kediler ile FIP'li kediler arasında genellikle ortalama anti-FCoV antikor titreleri açısından belirgin bir fark yoktur(78). Ayrıca, FIP'li kedilerin %10'unda anti-FCoV antikorları bulunmadığından, negatif antikor testi sonuçları FIP'i ortadan kaldırmaz(78). Bu oran effüzyonu olmayan nörolojik FIP'li kedilerde daha da yüksektir(166). Kana (serum, PBMC'ler veya plazma) ek olarak, anti-FCoV antikor testi effüzyon, CSF ve aköz hümör dahil olmak üzere çeşitli örnek türleri ile de yapılmıştır. Bununla birlikte, antikorlar kandan yüksek proteinli effüzyonlara kolayca sızabildiğinden veya bozulmuş kan-beyin bariyerini geçebildiğinden, bu örnekler kullanıldığında diagnostik veriler de oldukça sınırlı olacaktır(167). Ayrıca, effüzyonda görüldüğü gibi, FCoV ile antikorların bağlanması nedeniyle FIP'li kedilerde negatif sonuçlar ortaya çıkabilir(164,168). Genel olarak, serum, plazma veya başka herhangi bir sıvıda antikor testi yapılması FIP teşhisi için önerilmemektedir(80). Genel olarak, serum, plazma veya başka herhangi bir sıvıda antikor testi yapılması FIP teşhisi için önerilmemektedir. FIP için Yapılan Tanı Testlerinin Kısa Özeti FIP'i teşhis etmede karşılaşılan zorluk, hem dolaylı hem de doğrudan tespit yöntemlerinin yalnızca FCoV'u göstermesi ve spesifik olarak FIP'e yol açan mutasyona uğramış virüsü göstermemesidir. FCoV çoğu kedide görülür ve bağırsak kanalı haricinde effüzyonlarda, dokularda, CNS'de veya aköz hümörde tespit edilmesi bile FIP tanısı koymak için yeterli değildir çünkü mutasyona uğramamış zararsız FCoV vücudun her yerinde bulunabilir(148,169,170). Mutasyona uğramış FCoV'nin (spesifik S geni mutasyonları içeren virüsler) tespit edilmesi sorunu tamamen çözmez çünkü bu mutasyonları içeren virüsler FIP olmayan kedilerin dokularında veya sıvılarında da bulunabilir(60,61,79,80,154). FIP'li kedilerin sağlıklı FCoV ile enfekte kedilerden çok daha yüksek viral yük taşıdığı yaygın olarak bilindiğinden, nispeten daha güvenilir bir teşhis için kullanılabilecek en iyi yaklaşım vücutta yüksek miktarda FCoV RNA tespit edilmesidir. Dolayısıyla, yüksek viral yük ile birlikte pozitif RT-qPCR sonucu, tutarlı klinik bulgular ve klinik patoloji sonuçları ile birlikte değerlendirildiğinde, çoğunlukla FIP'i işaret etmektedir(60,61,154). FIP'in kesin olarak teşhis edilmesi hala zorlu bir süreçtir. FIP'i gerçekten doğrulamanın tek yolu, IHC kullanarak lezyonlardaki makrofajlarla bağlantılı viral antijeni tespit etmektir(80,136). Bununla birlikte, kedinin öyküsü ve klinik belirtileri FIP ile uyumluysa ve gerçek zamanlı RT-PCR kullanılarak sıvı veya dokuda FCoV RNA tespit edilirse, kedinin FIP olma ihtimali yüksektir(80). Sonuç olarak, FIP teşhisine yönelik diyagnostik yaklaşım, her bir kedinin spesifik durumuna göre şekillendirilmelidir. Tablo 4 ve 5 (ek dosya 15a ve 15b olarak verilmiştir), bir kedinin klinik belirtilerinin altında yatan nedenin FIP olduğuna dair şüphe indeksini önemli ölçüde artırabilecek geçerli tanısal test bulgularını göstermektedir. Ayrıca, bir vaka üzerinde çalışırken hekimlere yol göstermesi için uzman gruplar tarafından FIP'in farklı sunumlarına göre uyarlanmış algoritmalar sunulmuştur (bkz. ek dosya 16). Hastanın öyküsü ve belirtileri FIP ile uyumluysa ve gerçek zamanlı RT-PCR kullanılarak sıvı veya dokuda FCoV RNA tespit edilirse, kedide FIP olma ihtimali yüksektir. ❖ Genellikle asemptomatik olan FCoV enfeksiyonu kedilerin çoğunda yaygındır, çünkü virüs oldukça bulaşıcıdır ve fekal-oral bulaşma yoluyla hızla yayılır, bu da kedi yetiştirilen çiftlikler, barınaklar, kurtarma merkezleri ve hayvan bakım yerleri gibi çok kedili ortamlarda hastalığın yüksek oranda görülmesine neden olur. ❖ Özellikle effüzyon olmadığında, patognomonik klinik belirtiler ve laboratuar testlerinde herhangi bir değişiklik olmaması sebebiyle FIP tanısı koymak güç olabilir. Effüzyonu olmayan ante-mortem kediler için invazif olmayan doğrulayıcı bir test mevcut değildir. Aynı şekilde, FCoV ile enfekte kedilerin hangilerinde FIP gelişeceğini öngörecek bir teşhis prosedürü de bulunmamaktadır. ❖ FIP'li kedilerde tipik olarak iştahsızlık, letarji, artan/azalan ateş (genellikle antibiyotiklere yanıtsızdır), sarılık, lenfadenopati ve kilo kaybı veya yavrularda kilo alamama gibi spesifik olmayan klinik belirtiler görülür. Daha spesifik klinik bulgular arasında effüzyon, anterior üveit veya nörolojik bulgular yer almaktadır. ❖ FIP oluşumu için çeşitli risk faktörleri (konakçı, viral ve çevresel) tespit edilmiştir; bunlar arasında kedinin öyküsünde yakın zamanda yaşanan stresli bir olay da yer almaktadır. ❖ Hekimin, şüpheli bulgular indeksini 'adım adım' inşa etmesi için tanı testlerini ve numune türlerini seçerken hastanın bireysel öyküsünü, belirtilerini ve kapsamlı fizik muayene bulgularını göz önünde bulundurması gerekir. ❖ Sitolojik analiz için effüzyon boşluklarını aramak da dahil olmak üzere yapılan rutin muayeneler, teşhisi zor bir vakada kesinlikle gereklidir. Kedide effüzyon varsa, effüzyon ile yapılan testler genellikle kan ile yapılanlara oranla çok daha yüksek prediktif değere sahip olduğundan, FIP tanısı koymak çok daha kolay olabilir. Rivalta testi, FIP'i elemek için oldukça yüksek duyarlılığa (%91-100) sahip, effüzyon örneği ile yapılan kolay, hızlı ve ucuz bir testtir. Rivalta testi negatif çıkarsa, FIP'den ziyade efüzyona yol açan diğer potansiyel nedenler söz konusudur. ❖ Effüzyon yoksa, olası klinik bulguların çeşitliliği ve spesifik olmaması nedeniyle tanı koymak oldukça zor olabilir. FIP vakası değerlendirilirken her bir tanı testinin duyarlılığı, özgüllüğü, tahmin değeri, olabilirlik oranı ve tanısal doğruluğunun iyice anlaşılması son derece önemlidir. Herhangi bir tanı testine veya tıbbi laboratuvar profiline başvurmadan önce, hekim "neden bu test?" ve " elde edilen sonuçlar ne anlama geliyor?" sorularını cevaplayabilmelidir. ❖ PCR testini değerlendirirken, bir RT-PCR'nin diğeriyle aynı olmayabileceğini akılda tutmak önemlidir (örneğin, FCoV hedef dizilimi bakımından). Bir örneği göndermeden önce, klinisyenin, gönderilecek örnek seçimini kolaylaştırması için söz konusu tahlilin neyi hedeflediğine dair bilgi almak üzere laboratuvarla iletişime geçmesi önerilir. ❖ Diğer birçok kedi hastalığının aksine, kan örnekleri genellikle FIP teşhisinde yardımcı olmaz. ❖ FIP'i tam olarak teyit etmenin tek yolu doku içinde virüsü tespit etmektir (antijen boyama veya RT-PCR ile) ve bu da histopatoloji örneklerinin alınmasını gerektirir. Etkilenen dokuların makrofajlarında immün boyama yoluyla FCoV antijen tespiti, FIP teşhisi için altın standart olarak kabul edilmektedir. Ek Bilgiler Aşağıdaki dosyalar jfms.com adresinde çevrimiçi olarak mevcuttur ve catvets.com/fip ve everycat.org/aafp-fip-guidelines sayfalarından erişilebilir: - Ek şekil 1: FCoV genomu. - Ek şekil 2: FCoV serotip II'nin kökeni. - Ek şekil 3: FCoV'nin fekal-oral yolla bulaşması. - Ek şekil 4: (a-d) Düşük virülanslı FCoV enfeksiyonundan FIP ile bağlantılı FCoV'ye giden patogenez yolu. - Ek dosya 5a: FIP patogenezi. - Ek dosya 5b: Makrofaj aktivasyonu, kompleman aktivasyonu ve makrofajların antikor aracılı viral enfeksiyonu. - Ek şekil 6: FCoV enfeksiyonuna karşı konakçı immün yanıtı. - Ek dosya 7: İki çalışmada FIP görülen safkan kedi ırkları. - Ek şekil 8: FIP için 'adım adım' diyagnostik çalışma. - Ek dosya 9: Sağlık durumuyla ilgili hastalık öyküsü anketi. - Ek video 10: Şekil 5'te gösterilen kedide ilerleyici nörolojik FIP. - Ek video 11: Şekil 12'de gösterilen kedide FIP'e bağlı abdominal effüzyon. - Ek dosya 12: FIP olduğundan şüphelenilen bir kedide komplike ayırt edici tanı vakası. - Ek video 13: Rivalta testi uygulanıyor. - Ek dosya 14: TFAST ve AFAST için gerekli açıklamalar. - Ek dosya 15a: FIP için rutin tanı testleri - genel bakış. - Ek dosya 15b: FIP tanısı için FCoV'nin doğrudan ve dolaylı olarak tespit edilmesi için kullanılan yöntemler - genel bakış. - Ek dosya 16: FIP'in diyagnostik incelemesi: diyagnostik yaklaşım. SÖZLÜK ❖ Kedi koronavirüsü (FCoV) Kedi enfeksiyöz peritonitine (FIP) neden olan şey kedi koronavirüsüdür (FCoV). FCoV'ler zarflı, pozitif sarmallı RNA virüsleridir ve yüzeylerinden çıkan sivri uçlar ile karakterize edilirler ve alışılmadık derecede büyük viral RNA genomlarına sahiptirler. FCoV, a-koronavirüs cinsine aittir.. - Biyotipler veya patotipler FCoV'ler, her biri farklı hedef konak hücrelere ve farklı hastalık potansiyellerine sahip iki biyotip (patotip) şeklinde tanımlanmaktadır. Bununla birlikte, tüm FCoV'ler sistemik olarak bulunabildiği ve çoğalabildiği için, mevcut literatür genellikle her iki biyotipi de FCoV olarak adlandırmaktadır. - Kedi enterik koronavirüsü (FECV) genellikle FCoV ile birbirinin yerine kullanılan bir terimdir. FECV esas olarak enterik epitelde çoğalır ancak monositleri de enfekte edebilir ve monosit viremisi yoluyla sistemik olarak yayılabilir. FECV artık genellikle FCoV'nin 'daha az virülan', mutasyona uğramamış biyotip formu olarak adlandırılmaktadır. - Kedi enfeksiyöz peritonit virüsü (FIPV) güncel olarak FCoV'nin FlP'e bağlı veya mutasyona uğramış virülan biyotip formu olarak tanımlanmaktadır. FIPV, FECV'nin enterositlerden monositlere/makrofajlara doğru değişen tropizmiyle ortaya çıkan internal mutasyonlar nedeniyle son derece ölümcül bir hastalığa neden olmaktadır. - Her iki biyotip veya patotip (FECV ve FIPV) iki serotip (tip I ve tip II) şeklinde görülmektedir. - Serotipler FCoV'nin I ve II olmak üzere iki serotipi vardır (kedi ve köpek koronavirüsü arasındaki spike [S] genindeki rekombinasyon ile tanımlanır). Her iki serotip de FIP'e neden olabilir. Bu yayın, ‘’2022 AAFP/EveryCat Feline Infectious Peritonitis Diagnosis Guidelines’’ adlı makalenin Türkçe çevirisidir. Makalenin orijinalini okumak ve kaynakça için tıklayın.