Nörolojik Enfeksiyöz Peritonit Teşhisi (FIP) Konan Kedilerde Adenozin Nükleosit Analog GS-441524 İle Antiviral Tedavi
Peter J Dickinson (1), Michael Bannasch (2), Sara M Thomasy (1,3), Vishal D Murthy (2), Karen M Vernau (1), Molly Liepnieks (4), Elizabeth Montgomery (2), Kelly E Knickelbein (2), Brian Murphy (4), Niels C Pedersen (5)
1 Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, Davis, California, USA.
2 Veterinary Medical Teaching Hospital, School of Veterinary Medicine, Davis, California, USA.
3 Department of Ophthalmology and Vision Science, University of California-Davis, Davis, California, USA.
4 Department of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, Davis, California, USA.
5 Center for Companion Animal Health, School of Veterinary Medicine, Davis, California, USA.
Özet
Kedilerde Enfeksiyöz Peritonit (FIP) barsak kökenli koronavirüsün mutant bir biyotipinden kaynaklanır. Sonucunda oluşan FIP virüsü (FIPV) ıslak olmayan formunda genelde merkezi sinir sistemi (MSS) ve gözle ilgili patolojilere neden olur. FIPli kedilerin %95’ten fazlası teşhisten günler ya da aylar sonra yıllardır kullanılan çeşitli tedavilere rağmen hastalığa yenilecektir. Yakın zamanda geliştirilen antiviral ilaçlar nörolojik olmayan FIP’in tedavisinde umut vaat eden sonuçlar vermiştir fakat nörolojik FIP vakalarıyla ilgili çalışmalardan gelen veri sınırlıdır. MSS’ni etkileyen dört FIP vakası en az 12 hafta boyunca antiviral nükleosit analog GS-441524 (5-10 mg/kg) ile tedavi edilmiştir. Kediler seri olarak fiziksel, nörolojik ve gözle ilgili muayenelere tabi tutulmuştur. Kedilerden birine birçok kez MR görüntülemesi, (kedilerde koronavirüs [FCoV] titresi ve FCoV ters transkriptaz [RT]-PCR dahil olmak üzere) beyin-omurilik sıvısı analizi, Fourier-domain optik koherens tomografi (FD-OCT) ve in vivo konfokal mikroskopiyle (IVCM) göz görüntülemesi yapıldı. Tüm kediler tedaviye olumlu yanıt verdi. Kedilerden üçü tedaviyi bitirdiler ve yaşıyorlar (tedavinin başlangıcından 528, 516 ve 354 gün sonra). Fiziksel ve nörolojik muayeneleri normal. Kedilerden birine tedavinin başlangıcından 216 gün sonra birincil ve ikincil tedavi sonrası nükslerini takiben ötenazi uygulandı. Bir vakada hastalığın iyileşmesi MRI ve CSF bulgularının normalleşmesi ve göz görüntülemesinde kafatası ve kuyrukla ilgili hastalığın dağılmasına bağlı olarak tanımlandı. GS-441524 ile tedavi klinik anlamda etkilidir ve nörolojik FIP’in uzun süreli iyileşmesini ya da tamamen ortadan kalkmasını sağlayabilir. MSS’le ilgili hastalık için gereken dozlar nörolojik olmayan FIP için kullanılan dozlardan daha yüksek olabilir.
Giriş
Deneysel tedaviler UC Davis Enstitüsü Hayvan Bakım ve Kullanımı Komitesi ve UC Davis Veterinerlik Medikal Araştırma Hastanesi Klinik Deney Denetleme Kurulu tarafından onaylanmıştır. GS-441524 daha önce tarif edildiği gibi Gilead Sciences Inc. (Foster City, California) tarafından sağlanmıştır. (1, 2). FIP’in klinik teşhisi karakteristik bazı parametrelere göre koyulmuştur: anamnez, belirtiler, hiperglobülinemi, düşük albümin: globülin oranı (AG) ve FCoV antikor titresi, indirekt immunofloresan testi (IFA, Fuller Laboratuvarları, Fullerton, Kaliforniya) 3 ve viral spesifik tedaviye yanıt. Kedi lösemi virüsü (FeLV) ve kedi immünyetmezlik virüsü (FIV) statüleri FeLV antijen ve FIV antikor ELISA’yla belirlenmiştir (IDEXX, Westbrook, Maine). MR, CSF analizi, CSF FCoV RT-PCR ) Gerçek zamanlı PCR Araştırması ve Teşhis Merkezi, UC Davis, Davis, Kaliforniya) ve seroloji gibi tekrarlanan ileri teşhis testleri, FD-OCT ve IVCM bir vakada yapılmıştır.
Evcil, 8 aylık, kısır, mavi nokta Siyam kedisi, yavruyken bir hayvan kurtarma grubundan alınmış. Birkaç aylık letarji, azalmış iştah ve nörolojik muayenede de görülen bir aylık ilerleyen pelvik ataksi ile kliniğe başvurdu. Dişi kardeşinden 1 kg daha hafifti. 3 kg ağırlığındaydı. Serum biyokimya anormallikleri: yükselmiş tam protein konsantrasyonu (8.9 g/dL; referans aralığı, 6.3-8.8 g/dL), 0.53 AG oranı (albümin, 3.1 g/dL; referans aralığı, 2.6-3.9 g/dL; globülin, 5.8 g/dL; referans aralığı, 3.0-5.9 g/dL). FeLV, FIV ve Toksoplazma gondii Igm ve IgG antikor titreleri (Protatek, Mesa, Arizona) negatif, FCoV antikor titresi 1:12 800 ile pozitif. Göz muayenesinde her iki gözde de gözdibinde koryoretinal yaralar görüldü. Batın ultrasonu renal kortikomedüller bağlantılarda sirkümferensiyel hiperekoik çizgiler, ince barsağın üst ve alt yarılarının luminal yüzeyine paralel lineer hiperekoik çizgiler ve büyümüş kolik ve mezanterik lenf nodları görüldü. Kediye 14 hafta boyunca günde bir kez 5mg/kg GS-441524 (DA) verildi. 4 gün içinde iştah ve aktivite çoğalırken kedi yüksek yerlere sıçrayabilmeye başladı. Tedavinin sonunda serum toplam protein konsantrasyonu 7.8 g/dL, AG oranı 0.77’ydi. Nörolojik muayene normaldi ve kedi 5.1 kg’a ulaşmıştı. Tedavinin başlangıcından 528 gün sonra, şu anda kedi hala klinik olarak normal seyretmektedir.
Vaka 2
1 yaşında annesi kurtarılmış sokak kedisi olan evcil, erkek, kısa tüylü kedi 3 aylık anteriyor üveit ve bir haftalık letarji, davranış değişikliği, kuyrukta titreme, genel nöbet, azalan iştah, yutma güçlüğü ve pelvik ataksi şikayetleriyle başvurdu. Kedi 3.7 kg ağırlığındaydı. Nörolojik değerlendirmede genel ataksi, sol torasik ve sağ pelvik uzuvlarda azalmış postürel reaksiyon, azalmış fizyolojik gözbebeği titremesi ve sağ tarafta azalmış nazal his gözlendi. İki gözde de tehdit yanıtı (göz kırpma refleksi) azalmıştı ve anizokori vardı (sol gözde midriyaz). Gözbebeği ışık refleksi iki gözde de azalmıştı. Göz muayenesinde iki gözde de anteriyor üveit, retina dekolmanı ve retina vasküliti görüldü. Serum biyokimya anormallikleri şunlardı: toplam protein konsantrasyonu (8.6 g/dL; referans aralığı 6.6-8.4 g/dL), AG oranı 0.48 (albümin, 2.8 g/dL; referans aralığı 2.2-4.6 g/dL; globülin, 5.8 g/dL; referans aralığı 2.8-5.4 g/dL), yükselmiş toplam bilirubin konsantrasyonu (1.8 mg/dL; referans aralığı, 0.0-0.2 mg/dL) ve yükselmiş AST aktivitesi (128 IU/L; referans aralığı, 17-58 IU/L). Kedi lösemi virüsü, FIV ve kalp kurdu antijen testleri (SNAP Feline Triple Test, IDEXX, Westbrook, Minnesota) negatifti. Mezanterik lenf nodlarının büyüdüğü karın palpasyonunda anlaşılıyordu. Kedi 14 hafta boyunca günde bir kez 5 mg/kg GS-441524 DA ile tedavi edildi. Tedavi bittiğinde vücut ağırlığı 5.9’du. Zihinsel ve fiziksel aktivite düzeyi tedavi başladıktan 48 saat sonra gözle görünür şekilde artmıştı. 3 haftalık tedavi sonucunda nörolojik ve göz muayenelerinde hafif aralıklı anizokori ve her iki gözde de koryoretinal yararlar dışında göze çarpan bir şey olmadı. Daha önce belirtilen serum biyokimya sonuçlarında düzelme oldu. Toplam protein konsantrasyonu 8.1 g/dL ve AG oranı 0.77’ygi. Tedavinin sonlanmasından üç hafta sonra kedi 6.4 kg ağırlığındaydı. Fiziksel ve nörolojik muayenede anormallik saptanmadı ve serum toplam protein konsantrasyonu 7.0 mg/dL’ydi. AG oranı 0.84’tü. Bugün, tedavinin başlangıcından 516 gün sonra kedi klinik açıdan normaldir.
Vaka 3
18 aylık, kısır, barınaktan alınmış, kısa tüylü, evcil kedi, 3 aylık göz sorunları, 3 haftadır artış gösteren letarji ve iştah yokluğu ve birkaç günlük pelvik parezi şikayetleriyle başvurdu. Kedinin her iki gözüne de 5 gün boyunca prednizolon asetat uygulandı. Nörolojik değerlendirmede kedide davranış değişikliği ve kafatası palpasyonuna aşırı duyarlılık gözlendi. Kedinin pelvik uzuv refleksleri azalmıştı, paraparetikti ve ayağa kalkamıyordu. İki gözde de tehdit yanıtı yoktu ve sağ gözde anizokori görüldü. Gözbebeklerinde ışık refleksi arka sineşiden dolayı yoktu ve solda direkt ya da indirekt ışıkla görünmüyordu. Her iki gözde de dazzle refleks vardı ve kedi fotopik koşullarda görüyor izlenimi veriyordu. Göz değerlendirmesi sonucunda iki gözde de üveit ve hiperviskosite sendromu gözlendi. Kedi 2.6 kg ağırlığındaydı. Serum biyokimyasal sonuçlardaki anormallikler şu şekildeydi: yüksek toplam protein konsantrasyonu (11.7 g/dL; referans aralığı 6.3-8.8 g/dL), AG oranı 0.2 (albümin, 2.0 g/dL; referans aralığı 2.6-3.9 g/dL; globülin, 9.7 g/dL; referans aralığı, 3.0-5.9 g/dL). FeLV ve FIV testleri negatif, FCoV antikor titresi 1:64000 ile pozitifti. Batın ultrasonunda karaciğer ve dalak büyümesi, belirsiz kortikomedüller bağları olan küçük böbrekler ve genişlemiş mezanterik lenf nodları izlendi. Kedi 15 hafta boyunca günde bir kez 5 mg/kg GS-441524 DA ile tedavi edildi. 1 ay tedavi sonucunda üveit düzelme gösterdi fakat tamamen geçmedi. Normal segmental refleksler görülüyordu fakat kısmi felç devam ediyordu. Kedi 3.3 kg ağırlığına ulaştı ve AG oranı 0.55’ti. 2 aylık tedavi sonucunda iki gözde de üveit semptomları az görünüyordu fakat kısmi felçte az düzelme vardı. Vücut ağırlığı 3.7’ye ulaşmıştı. AG oranı 0.67’ydi. 15 haftalık tedavi sonucunda iki gözde de üveite dair minimal izler vardı ve 4 haftadır değişmeyen kısmi felç konusunda gelişme olmuştu. Kedi 4.0 kg’dı ve AG oranı 0.76’ydı. Tedavinin sonlanmasından sonra 36 saat içinde letarji, iştahsızlık, anizokori nüks etti. Tedaviye 5mg/kg GS-441524 günde birle tekrar başlandı ve semptomlar 24 saat içinde yok oldu. 12 haftalık tedavi boyunca durum değişmedi fakat tedavi tekrar sonlandırıldığında aktivitenin azalması semptomu geri döndü. Kediye kısmen ilaca artarak direnç gösterdiği için ötenazi uygulandı. Nekropsi sonrası histopatolojik değerlendirme çok odaklı, kronik, nonsupüratif menenjit, ensefalomiyelit, iki gözde de ventrikülit, lenfosittik, histiyositik üveit, koroidit ve böbrek iltihabı olduğunu ortaya koydu. Beyin, böbrek ve gözde lezyon kaynaklı histiyosit içinde pozitif koronavirüs immünohistokimyasal immünoreaktivitesine rastlandı (FIP-V3-70 antikor, Custom Monoclonals International, Sacramento, Kaliforniya).
Vaka 4
Barınaktan sahiplenilen 7 aylık, kısır, dişi kedi 3 haftalık letarji, iştahsızlık ve 2 haftalık ataksi ve çömelerek yürüme şikayetleriyle kliniğe başvurdu. Nörolojik değerlendirme sonucunda kedinin yürürken ataksik olduğu ve ataksinin pelvik uzuvlarda kötüleştiği görüldü. Pelvik uzuvlarda postürel reaksiyonlar azalıyordu. İki gözde de yakın mesafede, sol gözde uzak mesafede anizokori görüldü ve iki gözde de gözbebeği ışık refleksi eksikti. İki gözde de tehdit yanıtı, dazzle refleksi ve görme vardı. Kedi 2.7 kg ağırlığındaydı. MR’da beyinde, özellikle ortabeyin ve talamusta yoğun olmak üzere parankim boyunca çok odaklı T2 ağırlıklı görüntülemede hiperintensiteler görüldü. Kontrast sonrası T1 ağırlıklı görüntülemede beyin-omurilik zarları ve beyin kökünde ventrikülomegaliyle birlikte yaygın kalınlaşmalar ve genişlemeler görüldü (Resim 1). Sisterna magnadan alınan beyin-omurilik sıvısı ksantokromikti. Çekirdekli hücre sayısı (TNCC) 888/µL (referans aralığı, <3 hücre/µL) ve sıvıda toplam protein konsantrasyonu 1790 mg/dL (referans aralığı, <25 mg/dl) idi. Serum ve beyin-omurilik sıvısı FCoV antikor titreleri <1.20 480 ile pozitifti ve FCoV için gerçek zamanlı Taqman RT-PCR beyin-omurilik sıvısında eşik döngüsü değeri 18.87 olarak pozitifti. FeLV ve FIV testleri negatif sonuç verdi. Serum biyokimya ve kan sayımı anormal sonuçları şu şekildeydi: total protein konsantrasyonu 8.5 g/dL (referans aralığı 6.6-8.4 g/dL), AG oranı 0.37 (albümin, 2.3 g/dL; referans aralığı, 2.2-4.6 g/dL; globülin, 6.2 g/dL; referans aralığı, 2.8-5.4 g/dL), toplam bilirubin konsantrasyonu 0.5 mg/dL (referans aralığı , 0.0-0.2 mg/dL), anemi (hematokrit, 25.8%; referans aralığı, 30-50%) ve lenfopeni (835/µL; referans aralığı, 1000-7000/µL). Batın ultrasonunda hiperekoik böbrekler ve retroperitoneal yağ, birçok genişlemiş lenf nodu, ve hafif peritoneal sıvı görüldü. Göz muayenesinde iki gözde de keratik çökeltiler, posterior sineşiyle üveit gözlendi. 25 mmHg OD, 11 mmHg OS olmak üzere hipertansiyona ve sağ gözde koryoretinite rastlandı. Kedi 4 hafta boyunca günde bir kez 5mg/kg GS-441524 DA ve prednizolon asetat %1 göz damlasıyla 8 saatte bir iki göze de dorzolamid %2 göz damlasıyla 8 saatte bir sağ göze olmak üzere 3 hafta boyunca tedavi edildi. Fiziksel ve zihinsel aktivite 24 saat içinde arttı. 4 hafta sonra göz hastalıkları kayda değer derecede düzelmişti (Resim 2). Fakat ataksi geçmemişti ve kedi 200 gram kaybetmişti (Resim 3). Yine de serum toplam protein konsantrasyonu yükselmiş (8.6 g/dL), AG oranı düzelmiş (0.72 g/dL); lenfopeni ve anemi ortadan kalkmıştı. Kilo alımının olmayışı ve nörolojik sorunların devam edişi nedeniyle GS-441524 dozu 10 hafta daha kullanılmak üzere her gün bir kere 8mg/kg’a DA çıkarıldı. Kediye aynı zamanda 2 hafta boyunca ağızdan prednizolon 1mg/kg günde bir kez verildi. 24 saat içinde aktivitede artış ve yüksek yerlere sıçrama isteği gözlendi. Tedavi bittikten bir hafta sonra nörolojik muayenede bir sorun görülmedi ve göz hastalıkları ortadan kalkmıştı. Vücut ağırlığı 3 kg olmuştu ve toplam protein konsantrasyonu normaldi (7.6 g/dL). AG oranı 0.8’di. Tekrar MR çekildi (Resim 1). Minimal zar kalınlaşması görüldü fakat ventrikülomegali artmıştı. Tekrar beyin-omurilik sıvısı alınarak değerlendirildi. FCoV RNA negatifti ve sıvıdaki çekirdekli hücre sayısı (TNCC) azalmıştı fakat yine de 224/µL ile yüksekti. Enfeksiyon hala aktif olduğu için GS-441524 dozu 10mg/kg’a DA artırılarak günde bir kez 5 hafta daha (toplamda 19 hafta) verildi. Kedi bu esnada klinik açıdan normaldi ve daha enerjik hale geldi. Vücut ağırlığı 4.7 kg’a ulaştı (Resim 3). Tedavi sonlandırıldıktan hemen sonra nörolojik ve göz muayeneleri değişiklik göstermedi ve tekrar çekilen MR’da da ventrikülomegali dışında bir anormalliğe rastlanmadı. Tekrar yapılan beyin-omurilik sıvısı analizinde TNCC daha da azalmıştı (8 hücre/µL) ve toplam protein konsantrasyonu 85 mg/dL idi. FCoV RNA negatifti ve FCoV titresi 1:128’e düşmüştü. Tedaviye başladıktan 8 ay sonra ve tedavinin sonlanmasından 3 ay sonra MR aynıydı fakat ventrikülomegali daha hafifti. Beyin-omurilik sıvısı analizi bu defa 6 hücre/µL gösterdi, toplam protein konsantrasyonu 52 mg/dL’ydi ve FCoV negatif, FCoV antikor titresi sonucu 1:128 yani aynıydı. Kandaki toplam protein 7.1 g/dL, AG oranı da 0.97’ydi. göz muayenesinde aktif yangı görülmedi fakat bazı bölgelerde retina incelmesi vardı. Bugün, tedavinin başlamasından 354 gün sonra kedi klinik olarak normal seyretmektedir.
Sonuç
Kedilerde enfeksiyöz peritonit genç kedilerde sıklıkla rastlanılan bir ölüm nedeni ve nörolojik hastalıkların da yaygın bir kaynağı. 3, 4. Birçok deneysel tedavi FIP’e karşı tutarlı bir şekilde etkili olamadı. Özellikle de merkezi sinir sistemini etkilemişse FIP teşhisi konulan kediler klinik semptomlar görüldükten günler ya da aylar sonra uyutuluyorlar. 4 Neyse ki HIV, hepatit C ve Ebola gibi önemli insan hastalıklarına yol açan virüslerdeki RNA viral replikasyonu hedefleyen ilaçların kullanımı FIP gibi başka türlerdeki hastalıklara da bir tedavi modeli sunmuştur. GS-442514 viral RNA sentezini engelleyen 1’ siyano-ikameli adenin C-nükleosit riboz analogdur. GS-442514 ve daha önce rapor edilen 3C benzeri antiviral proteaz engelleyicinin deneylerde ve doğal yolla geçirilen FIPV’ye karşı etkili olduğu gösterilmiştir. 1, 2, 5, 6. Fakat ön çalışmalar FIP’in gözle ve merkezi sinir sistemiyle ilgili formlarını tedavi etmek daha zor çünkü kan-göz ve kan-beyin bariyerini aşabilen ilaçlar sınırlı sayıda. 1, 2, 5, 6. Proteaz engelleyici tedavi denemelerinde çok sayıda merkezi sinir sistemiyle ilgili nüksler rapor edilmiş. 5 Fakat FIP’in gözle ve merkezi sinir sistemiyle ilgili formlarında tedavi için GS-442514 daha çok umut veriyor. Nörolojik olmayan, doğal yollarla bulaşmış FIP’in tedavisinde ilk alan deneyinde tedavi boyunca nörolojik semptomlar gösteren kediler için 2mg/kg yetersiz bulunmuş. 2 Fakat nörolojik semptomlar gösteren kedilerden 2’si 4mg/kg dozuna yanıt verdi. 4 nörolojik FIP vakamızda 5mg/kg dozu kullanıldı ve klinik yanıtlara göre tedavi süresi ve doz artırıldı. FIP’ten daha az etkilenen 2 vakada günde bir kez 5mg/kg DA dozu yeterli oldu (Vaka 1 ve 2). En çok etkilenen Vaka 3’te tekrarlanan 5mg/kg protokolleri klinik semptomların azalmasını sağladı ama tedavi sonlandırılınca hızlı bir şekilde regresyon görüldü. Bu terapi başarısız olunca Vaka 4’te doz 5’ten 10mg/kg’a çıkarıldı. GS-441524 için in vitro %50 etkili konsantrasyon viral sitopatik etkileri önlemede 0.8µM’de rapor edildi. Viral replikasyon 10µM’de tamamen 1µM’de kısmen engellendi. 1 Aynı çalışmadaki kedilerdeki sınırlı farmakokinetik araştırmalar GS-441524’ün beyin-omurilik sıvısındaki konsantrasyonunun plazmanın %20’si olduğunu ve 10 mg/kg’lık dozun konsantrasyonu 0.8’den 2.7µM’e çıktığı gösterildi. Bu veriler Vaka 3 ve 4’teki 5 mg/kg dozunun sınırlı etkinliği ve Vaka 4’te etkinliğin 8 ve 10 mg/kg’ye çıkarıldığında arttığı konusunda da açıklayıcı. Nörolojik FIP’te optimal dozu belirlemek için sağlıklı ve hasta kedilerde, kan-beyin bariyer fonksiyonu olan ve zarar görmüş kedilerde daha geniş kapsamlı farmokokinetik çalışmalar yapılması gerekir. Daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak GS-441524’ün uzun süre kullanımındaki yan etkiler kısıtlıydı. Enjeksiyon sonrası lokal deri reaksiyonları ve rahatsızlık klinik olarak anlamlı yegane yan etkilerdi fakat Vaka 3’ün ötenazi kararı büyük oranda bu yüzden verildi. Tedavi yanıtları MR, beyin-omurilik sıvısı analizi ve göz görüntülemesiyle ölçülse de, uygun dozlar verildiğinde görülen klinik yanıtlar da aynı derecede faydalıydı. Genel olarak 24-36 içinde zihinsel ve fiziksel aktivitede, iştahta artış gözlendi. Etkin tedavinin diğer sonuçları da vücut ağırlığında artış ve yüksek yüzeylere sıçrama yetisiydi. GS-441524 rutin klinik kullanımı için ulaşılabilir değil fakat rapor edilen vakalar merkezi sistemini etkileyen FIP’in uygun antiviral ilaçlarla tedavi edilebileceğine işaret ediyor. Uzun süredir ölümcül olarak görülen bu hastalığın tedavisi için benzer antiviral ilaçların kliniklerde uygulanmak üzere geliştirilmesi öncelik haline getirilmelidir.
