Perineal Fıtığın Polipropilen Yama İle Onarımı

ABSTRACT

The material of this case was a 6 year old, full intact, male Australian Shepherd dog. The patient has brought to our polyclinic due to failure to defecate for the past 2 months despite fluid reinforcements/high fibre soft food and swelling has observed on the right side of the anus. After general examination and direct and contrast radiographs taken perineal hernia was diagnosed. Preoperative abdominal ultrasonography showed the anatomical positions of the prostate and urinary bladder to be normal. Hemogram and serum biochemistry panel appeared to be normal. Patient premedicated with Hydromorphone and Atropin then Propofol administered intravenously. Anaesthesia maintained with Isoflurane. Traditional anatomical herniorraphy had been performed. Patient had been fed with soft food postoperatively. Hernia recurred after 3 months. It was decided to perform the second surgery by placing a surgical mesh implant. Same anaesthetic protocol has been used. Hernial contents identified and reduced, then a cone shape has been created with a 5*5 cm polypropylene mesh and it is placed over the defect. Base of the cone shaped mesh covered the hernial ring. Mesh fixated on External anal sphyncter, Levator Ani and Coccygeus muscles with 0 PDS by multiple simple interrupted sutures. Excessive tension has avoided. Subcutaneous tissues sutured with 3-0 PDS and skin closed with 3-0 Propylene. Although it was strongly recommended, at the request of the owner castration was not performed on the patient. Soft food was recommended after surgery. Skin sutures removed after 10 days. After 10 months of monthly postoperative check ups no recurrence has been observed. Keywords: Male dog, Perineal Hernia, Polypropilene Surgical Mesh Implant • Perineal fıtık, perineal kasların ayrılması ile şekillenen rektal, pelvik veya abdominal organların perineal deri altına geçmesi durumudur. Pelvik diyafram kaslarının zayıflığının erkeklik hormonları ile bağlantısı olduğu düşünülmektedir. Perineal fıtıklar defekasyon güçlüğü şekillenen hastalıkların seyri sırasında, doğmasal atrofi ya da kas güçsüzlüğü sonucunda gözlenebilir. Unilateral veya bilateral olabilir. Fıtık kesesi içeriği pelvik ya da retroperitoneal yağ dokusu, seröz sıvı, deviye ve dilate rektum, rektal divertikulum, ince barsaklar, prostat veya idrar kesesi olabilir. • Yapılan 2 ayrı çalışmada erkek köpeklerin vakaların %83 ve %94 ünü oluşturduğu görülmüştür. • Pekingeseler, Poodle’lar, Boxer’lar ırk olarak predispozedir, ayrıca yapılan çeşitli yayınlarda Alman Çoban Köpeklerinde, Collie ve melezlerinde ve Daschund ırkı köpeklerde de yaygınlıkla gözlendiği belirtilmiştir. • En belirgin klinik semptomlar tenesmus, ağrılı defekasyon, devie/dilate rektum içerisinde dışkı birikimi ve fıtık içeriğine bağlı perineal şişlik ve konstipasyondur. Eğer idrar kesesi veya prostat idrar çıkışına engel olacak şekilde fıtıklaşmışsa (postrenal azotemi) veyahut fıtıklaşan organlar fıtık kesesi içerisinde boğulmuş ise (strongülasyon) klinik durum hızla kötüye gidebilir. • Tanı için genel muayene ve rektal palpasyonun yanı sıra fıtıklaşan organları saptamak adına direkt ve kontrast radyografiler alınır. Rektal baryum uygulamaları rektum dilatasyonu ve deviasyonunu ortaya koyarken idrar kesesinin fıtıklaştığı düşünülen olgularda üretral kateterizasyon ve gerekirse kontrast uygulama ile röntgenler alınması tanısal olarak önemlidir. • Operatif tedavide geleneksel herniorrafi uygulanabileceği gibi, geniş defektlerin kapatılmasında fascia lata, semitendinosus-semimembranosus kasları ince barsak submukozası veya sentetik greftler kullanılabilir. Superficial gluteal kasın femurun trochanter major bölgesinden ve/veya obturator kaslarının ischii’den transpozisyonu yöntemleri tek başına veya kombine şekilde uygulanabilir. • Özellikle Levator ani ve/veya coccygeus kaslarının atrofik olduğu olgularda kaslar suture hattını destekleyecek kadar güçlü olmadığından fıtık deliğinin onarımında Polipropilen Mesh İmplantlar kullanılabilir • İdrar kesesinin, prostatın veyahut kolonun fıtıklaştığı olgularda fıtık onarımından sonra Sistopeksi, Kolopeksi ve Duktus Deferopeksi operasyonları ile bahsi geçen caudal abdominal organların tekrar fıtıklaşması ihtimali azaltılabilir. İntakt hayvanlarda özellikle prostat hiperplazisi sözkonusu ise hernia onarımı ile birlikte kastrasyon önerilmektedir. • Preoperatif ve postoperatif dönemde yumuşak gıdalar ve liften zengin bol sulu besinler, gerekirse laksatiflerle dışkının yumuşak kıvamda çıkışı sağlanmalı, ıkınmayı ve dolayısı ile rektal prolapsusu engellemek adına ağrı kontrol altında tutulmalı, hasta analjezikler ile desteklenmelidir.

VAKA SUNUM:

Ana klinik şikayeti bol lifli gıda ve sıvı takviyesine rağmen yaklaşık 2 aydır dışkılama güçlüğü olan, doğuştan bob-tail (kuyruksuz) 6 yaşlı intakt erkek Australian Shepherd köpek, hasta sahibinin anüsün sağ lateralinde yaklaşık 5*6 cm büyüklüğünde bir şişlik farketmesi ile Ada Veteriner Polikliniği’ne getirildi. Hastanın defekasyon problemi dışında tamamen normal göründüğü, özellikle ürinasyona dair bir anormali gözlenmediği belirtildi. Genel muayene esnasında rektal palpasyonda sağa devie olmuş rektumun içerisinde biriken dışkı tesbit edildi. Alınan direkt ve kontrast röntgenlerle dilate rektum görüntülendi (Fig: 1). Ultrasonografi ile prostat ve idrar kesesinin doğal anatomik pozisyonlarında bulunduğu, ayrıca prostatın büyüklüğünün normal olduğu belirlendi. Hasta 0,02 mg/kg Atropin (Provet) ve 0,01 mg/kg Hydromorphone ile premedike edildikten sonra 6 mg/kg IV. Propofol (%1 Fresenius) ile anestezi indüksiyonu oluşturuldu, Isoflurane (Forane Likit, Abbott) ile anestezinin devamı sağlandı. Hasta sternal pozisyonda pelvis altına pedlerle destek verilerek yaklaşık hafif yukarıda kalacak şekilde tesbit edildikten sonra operasyon alanı traş edilip aseptik olarak hazırlandı. Anüse tütün kesesi ağzı dikişi kondu. Coccygeus kasının ventralinden başlayıp hernia şişliğinin üzerinden geçerek anüsün yaklaşık 2 cm lateralinden ventromedial yönde pelvik tabanın 2 cm ventraline ilerleyen hafif eğimli bir deri ensizyonu yapıldıktan sonra ensizyon makas ile deri altı bağ dokular ve hernia kesesine doğru ilerletildi. Hernia içeriği olarak cevre dokulara yapışmış bol miktarda retroperitoneal yağ ve seröz sıvı gözlendi. Hernia içeriği çevre bağlantılarından disseke edilerek fıtık deliğinden reddedildi. Reddedilen yağ dokusunun yeniden gelerek suture hattının arasına girmesini engellemek adına hernia halkasına bir hemostatik ile tutturulmuş gazlı bez yerleştirildi, Levator Ani ve External Anal sfinkter kaslarını biraraya getirecek şekilde 0 numara PDS iplik kaslardan geçirilip uzun bırakıldı, iplikler karşılıklı düğümlenirken hernial ringdeki gazlı bez yavaşça uzaklaştırıldı. Tüm iplikler düğümlendikten sonra deri altı bağ doku 3/0 PDS ile deri ise 3/0 Propilen ile basit ayrı dikişlerle kapatıldı. Literatürde tavsiye edilmesine rağmen uluslararası yarışmalara katılan bir şov köpeği olması dolayısı ile hasta sahibinin isteği ile kastrasyon uygulanmadı. Preoperatif olarak Clamoxyl LA (Pfizer) 15 mg/kg SC., intraoperatif olarak Meloxicam (Bavet) 0,1 mg/kg SC. uygulandı. Postoperatif dönemde 3 gün boyunca Metacam (Boehringer-Ingelheim) 0,1 mg/kg/gün dozdan PO yolla devam edildi. Operasyon hattı sorunsuz şekilde iyileşti, 11. gün dikişler uzaklaştırıldı. Postoperatif 2. ayın sonunda halen bol lifli yumuşak gıda ile beslenmesine karşın ıkınma tekrar başladı ve operasyon uygulanan tarafta ilk seferki lezyondan daha küçük olmakla beraber rekürens gözlendi. Rekürensin cerrahi onarımı için Polipropilen implant uygulamasına karar verildi. Operasyon hazırlığı, anestezi ve analjezi bir önceki operasyon ile aynı şekilde uygulandıktan sonra deri ensizyonu yapıldı. Deri altı bağ dokular küt şekilde disseke edildikten sonra bölge incelendi, pelvik diyafram kaslarının kısmi fibröz yapışmalar nedeni ile çok net ayırt edilemediği izlendi. Fig. 1: Rektal Baryum Radyografİ Fig. 2: Retroperitoneal yağ dokusundan oluşan fıtık içeriğinin reddi Fig.3: Polipropilen mesh uygulanması ve basit ayrı dikişlerle tesbiti Fig. 4: Postoperatif 10. ayda At’em Fıtıklaşan retroperitoneal yağ dokusu yapışma noktalarından ayrılıp reddedildikten (Fig: 2) sonra 5x5 cm büyüklüğündeki Polipropilen mesh koni şekline getirilip fıtık deliğine uygulanarak External Anal Sfinkter, Levator Ani ve Coccygeus kaslarına 0 numara PDS ile basit ayrı dikişlerle tutturuldu (Fig: 3) . Deri altı bağ dokular 3/0 PDS ile kapatıldıktan sonra deri 3/0 Propilen ile basit ayrı dikişlerle kapatıldı. Anestezi reanimasyonu esnasında hafif tenesmus gözlense de kısa süre içerisinde bu bulgu ortadan kayboldu. Postoperatif dönemde 3 gün boyunca Metacam liquid 0,1 mg/kg/gün PO ve 5 gün boyunca Marbocyl Tablet (Novakim) 2 mg/kg PO kullanıldı, bol lif içerikli yumuşak gıda (konserve ve ev diyeti) önerildi. Kesi hattı sorunsuz şekilde iyileşti, 10. gün operasyon dikişleri uzaklaştırıldı.

SONUÇ:

Operasyon maliyetine ciddi bir yük getirmemesi, ulaşılabilir olması ve operasyon tekniğinin kas transpozisyon yöntemlerine kıyasla klinik anlamda daha kolay uygulanabilir oluşu nedeniyle Polipropilen mesh implant Perineal fıtık tedavisinde kullanışlı bulunmuştur.

KAYNAKLAR

1. Fossum T, Hedlund C., Johnson A., 2007, Small Animal Surgery, 3rd Edition, Mosby Elseiver

2. Tobias K.M., Johnston S.A., 2012, Veterinary Small Animal Surgery Volume Two, Elsevier Saunders

3. Gomez J.R., Morales J.G., Sanudo M. J. M., 2012, Small Animal Surgery Surgery Atlas, A Step-by-Step Guide, The Pelvic Area

4. Pekcan Z., Besalti ̇ O., Si ̇ riṅ Y.S., Caliskan M., Kafkas Univ Vet Fak Derg 16 (4): 573-578, 2010, Clinical and Surgical Evaluation of Perineal Hernia in Dogs: 41 Cases

5. Sluijs FJ, Sjollema BE: Perineal hernia repair in the dog by transposition of the internal obturator muscle. I. Surgical technique. Vet Q, 11, 12-17, 1989

Ek Poster: